升清降濁法論治失眠癥

劉麗芳 肖泓2 楊秋萍

摘要：失眠癥屬于中醫(yī)病證中“不寐”的范疇，不寐的病因有很多，但是其病理變化總屬清陽不升，濁陰不降，不寐病位在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)摘要：失眠癥屬于中醫(yī)病證中“不寐”的范疇，不寐的病因有很多，但是其病理變化，總屬清陽不升，濁陰不降，不寐病位在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。導(dǎo)師臨證時結(jié)合失眠的發(fā)病機制，立足于整體觀的基礎(chǔ)上，運用升清降濁法，調(diào)整陰陽治療本病，收到良好的療效。

關(guān)鍵詞：升清降濁法;失眠癥;整體觀

中圖分類號：R25623? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B? ? 文章編號：1007-2349（2018）06-0039-02

失眠癥是臨床上的常見多發(fā)病，是指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗。主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠質(zhì)量下降、總的睡眠時間減少，通常少于6小時。睡眠是人體當(dāng)中非常重要的一個生理過程，對全身多個系統(tǒng)的生理功能產(chǎn)生重要影響，睡眠質(zhì)量直接影響人體各項生理活動。失眠癥可造成日間活動困倦、情緒低落、記憶力減退和注意力不易集中等問題，失眠明顯影響患者的日常生活和工作。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用抗失眠藥物主要為苯二氮卓類藥物如艾司唑侖，該類藥物具有起效快、耐受性較好等特點，在臨床上被廣泛使用，但是該類藥物都可以造成成癮性和酒精樣作用，而且這類藥物只是延長了患者總睡眠時間，卻損害了睡眠的2個時相，即慢波睡眠和快眼動睡眠，所以并沒有真正改善睡眠質(zhì)量。很多患者長期使用，這還可能影響患者的各項活動功能，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、動作協(xié)調(diào)性差等，甚至認(rèn)知功能都會受到損害中醫(yī)中藥治療失眠癥具有副作用小、復(fù)發(fā)率低等獨特優(yōu)勢，導(dǎo)師在臨床工作中，總結(jié)本病的發(fā)病和病機特點，采用升清降濁法治療本病，療效較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

本病屬祖國醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，歸屬神志病證，不寐在《內(nèi)經(jīng)》被稱為“不得臥”、“目不瞑”。認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰所得。人之寤寐，由心神控制，而營衛(wèi)陰陽的正常運行是保證心神調(diào)節(jié)寤寐的基礎(chǔ)。每因飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度及病后、年邁體虛等因素，導(dǎo)致心神不安，神不守舍，不能由動轉(zhuǎn)靜而致不寐病證。不寐的病因雖多，但其病理變化，總屬清陽不升，濁陰不降。其病位在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。

在《醫(yī)述》中說道：“清氣不升，濁氣不降，上下不通，而郁成矣”，說的是該升的不升，該降的不降就會產(chǎn)生上下氣機不利，郁結(jié)在體內(nèi)就產(chǎn)生疾病，《黃帝內(nèi)經(jīng)》里也曾論述“地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣”，如果升降失常就會出現(xiàn)陰陽反作的的情況，脾主運化，胃主受納，共主中焦，主升清降濁，脾胃運化升降失調(diào)，王孟英在《隨息居霍亂論》中說：“足太陰脾，土臟也，其應(yīng)在濕，其性喜燥，鎮(zhèn)中樞而主升清降濁之司”。

脾主運化，為氣血生化之源，主升清;胃主受納，納水谷生精微，主降濁，脾胃虛弱，清氣不升，濁陰不降，清陽與濁陰逆位，虛寒、濕熱、痰飲等內(nèi)生之邪或外感之邪易客于胃腸，阻滯氣機，則清陽不升，水谷精微下流，濁留于下，阻滯臟腑氣機升降，使陰陽不循其道，而最終導(dǎo)致神不歸舍發(fā)為不寐。

2 治則治法

中醫(yī)對失眠的治療原則，最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實以通其道而去其邪… … 陰陽已通，其臥立至?！?導(dǎo)師針對該病的發(fā)病機制特點，臨床上采用升清降濁法，調(diào)整陰陽治療本病，以改善患者癥狀、增加患者睡眠時間、提高睡眠質(zhì)量為務(wù)。

李東垣在《脾胃論》中認(rèn)為 “臟腑的升降沉浮，以脾胃為樞紐”。臟腑的正常生理功能有賴于中焦樞紐功能的正常運行，要想調(diào)節(jié)樞機功能，主要應(yīng)抓住升降一環(huán)，治脾病要注意升陽，治胃病要注意降逆。人體的清氣升發(fā)、濁氣降泄是新陳代謝正常進(jìn)行的保障。一旦升降失常、清濁相混則為導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要病理因素。導(dǎo)師肖泓教授提出升清降濁法，主要是調(diào)理脾胃之樞機，使脾胃升降功能相輔相成，有升有降，達(dá)到氣機調(diào)和。

肖泓教授指出，升清降濁法與單純的“療寒以熱藥，療熱以寒藥”的治法不同，升清降濁法是利用性味相反、作用對立、屬性不同的兩類藥物進(jìn)行配伍，利用“辛甘發(fā)散為陽，苦寒涌泄為陰”的功能，以升降清濁，調(diào)理陰陽，適于升降失司、陰陽失調(diào)等多種病證。根據(jù)不寐的病理機制特點，取李東垣《脾胃論》補中益氣湯、《傷寒論》茵陳蒿湯，二方合方化裁為補中生脈湯，黃芪、黨參、炒白術(shù)、炙升麻、炒柴胡、當(dāng)歸、陳皮、茵陳、炒梔子、大黃、五味子、麥冬、炒知母、川芎、炒酸棗仁、炙遠(yuǎn)志、石菖蒲、大棗、甘草。辛熱藥和苦寒藥配伍，一辛一苦，一陽一陰，一熱一寒。二者相反相成，升散之中寓有通泄之意，通泄之中寄有開散之功，調(diào)和樞機。

方中應(yīng)用黃芪補益中氣，升陽固表;黨參、白術(shù)、炙甘草甘溫益氣，補益脾胃，為輔藥;脾胃為氣血營衛(wèi)生化之源;脾虛易致氣滯，故用陳皮理氣化滯;升麻、柴胡協(xié)同芪、參升陽陷;氣虛則血虛，故用當(dāng)歸、川芎補血和營，均為佐使藥。諸藥合用，共湊補中益氣，升陽固表，強健脾胃之功。茵陳能除熱邪留結(jié)，佐梔子以通水源，大黃以除胃熱，令瘀熱從二便而泄;五味子、炒知母、麥冬養(yǎng)陰生津、降虛火;酸棗仁、炙遠(yuǎn)志寧心安神，石菖蒲、大棗、甘草調(diào)和諸藥，全方通過調(diào)補脾胃之氣，使脾胃恢復(fù)運化、升降的生理功能，使得清陽之氣上升，隨之濁陰自然下降。健脾升陽，一升一降調(diào)節(jié)陰陽平衡，安神寧心，抗疲勞，有助于提高機體抵抗力，改善睡眠。

3 驗案舉隅

袁某，女，52歲，2017年 7月24日初診。患者兩年以來入睡困難，每夜只能睡3～4 h，自行口服艾司唑侖片，每晚1片，前半年睡眠時間延長至6～7 h，近2個月睡眠時間3～4 h，仍多夢易醒，夢醒后頭痛，晨起頭昏蒙，口干，眼睛干澀，納可，大便干，3～5日一行，小便正常。舌淡苔白脈沉滑，既往體健。診斷為不寐，辨證為樞機不利，虛火上炎，方用：黃芪30 g，黨參30 g，當(dāng)歸20 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，炒柴胡15 g， 炙升麻15 g，五味子10 g，麥冬15 g，茵陳25 g，炒梔子15 g，大黃10 g，川芎20 g，炒知母15 g，炒酸棗仁30 g，炙遠(yuǎn)志15 g， 黃芩10 g，菊花10 g，石菖蒲10 g，大棗10 g，甘草10 g。5 劑，水煎服。2015 年 4 月 30 日二診，服藥后，多夢緩解，仍頭蒙，眼睛干澀，大便干，日一行，小便正常，舌淡苔白脈沉滑。上方加青葙子10 g，密蒙花 10 g。5 劑，水煎服。2017年5 月 5 日三診，服藥后，夜間基本不做夢，頭蒙緩解，二便正常，舌淡苔白脈沉。繼服上方 5 劑，以鞏固療效。

按：根據(jù)該患者癥狀，睡眠時間短，多夢易醒，可診斷為不寐，患者人到中年，納少，脾胃虛弱，運化不及，濁邪內(nèi)生，阻滯于胃腸，氣血生化發(fā)源，不能上養(yǎng)于心神，濁邪阻滯氣機，日久生內(nèi)熱出現(xiàn)一系列虛火上擾之征，濁邪不能下降，蒙蔽心神，難以入寐，即《素問·逆調(diào)論》中“胃不和則臥不安”。此類患者還可伴見胃脘脹滿，燒心泛酸，倦怠乏力等癥狀。痰濁與熱邪共成痰熱之邪以阻滯經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)口干，大便干等癥狀。肖泓教授用茵陳、梔子、大黃通大便以泄熱;青葙子、密蒙花、菊花清上焦之熱以治療患者夢醒后頭痛，晨起頭蒙等虛火上擾清竅的癥狀。

4 討論

肖泓教授認(rèn)為不寐的病理機制主要是清氣不升、濁陰不降、神不歸舍。導(dǎo)師認(rèn)為治療樞機不利型不寐的關(guān)鍵是調(diào)節(jié)人體樞機的運行，即中焦脾胃。重視升清與降濁法并用李東垣在《脾胃論》中認(rèn)為 “臟腑的升降沉浮，以脾胃為樞紐”。調(diào)和脾胃要注意抓住升降一環(huán)，治脾病要注意升陽，治胃病要注意降逆。人體的清氣升發(fā)、濁氣降泄是新陳代謝的正常規(guī)律。而升降失常、清濁相混則為導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要病理因素。升清降濁法，主要是調(diào)理脾胃之樞機，但脾胃升降功能是相輔相成的，有升有降氣機才能調(diào)和。應(yīng)用補中生脈湯是調(diào)和樞機，升清降濁，寧心安神的典型方劑。

小結(jié)：不寐的產(chǎn)生主要是清陽不升、濁陰不降，邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽不能入于陰所致，調(diào)理中焦，使陰陽各得其所，清陽升、濁陰降，人即安和，乃得臥，人體健康的狀態(tài)便是“陰平陽秘”的狀態(tài)。肖泓教授應(yīng)用升清降濁法治療“不寐”臨床上取得很好的療效，肖泓教授常言，抓住病機是診病的關(guān)鍵。掌握補中生脈湯的特點，靈活運用其于不寐的診治，才能保證其治療效果。

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