改良Dufoumental菱形皮瓣結(jié)合美學(xué)原理修復(fù)面部皮膚缺損

莊淑波 及躍男 趙娜 王昕

[摘要]目的：研究改良Dufoumental菱形皮瓣修復(fù)面部皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法：應(yīng)用改良Dufoumental菱形皮瓣修復(fù)面部皮膚缺損，63例患者均為面部腫物切除后圓形或類圓形組織缺損，修復(fù)術(shù)前皮膚缺損面積為（2.68±1.81）cm2，在缺損周圍設(shè)計改良Dufoumental菱形皮瓣，轉(zhuǎn)移并縫合固定。結(jié)果：皮瓣均全部成活，切口一期愈合，術(shù)后隨訪1個月～3年，創(chuàng)面無明顯瘢痕，效果滿意。結(jié)論：改良Dufoumental菱形皮瓣修復(fù)面部缺損效果滿意、可靠。

[關(guān)鍵詞]改良Dufoumental菱形皮瓣；皮膚軟組織缺損；面部美學(xué)單位；圓形缺損；類圓形缺損

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）09-0049-03

The Modified Dufoumental Rhomboid Skin Flap Combined with Aesthetic Principle is Applied to Repair Facial Skin Defect

ZHUANG Shu-bo，JI Yue-nan，ZHAO Na，WANG Xin

（Department of Dermatology，the First Hospital of Tsinghua University，Beijing 100016，China）

Abstract： Objective To study the clinical effect of the modified dufoumental rhomboid skin flap in the repair of facial soft tissue defects. Methods Application of modified dufoumental rhomboid skin flap to repair facial skin defect， 63 patients were round or class round after resection for facial tissue defects. The area of skin defect before repair was（2.68±1.81）cm2， the modified dufoumental rhomboid skin flap was designed around the defect， transfer and suture fixation. Results All the skin flaps survived， the incision healed at stage I. And the postoperative follow-up was from 1 month to 3 years， there were no obvious scars on the wound， and the effect was very satisfactory. Conclusion The modified dufoumental rhomboid skin flap in accordance with facial aesthetic units is an effective and reliable technique for the treatment of defect on the face.

Key words： the modified dufoumental rhomboid skin flap； skin and soft tissue defects； facial aesthetic unit； round defect； round defect

基底細胞癌（Basal cell carcinoma，BBC）、鱗狀細胞癌（Squamous cell carcinoma，SCC）、色素痣、脂溢性角化癥、瘢痕等多好發(fā)于面頸部，手術(shù)切除病灶后易造成皮膚軟組織缺損[1-3]。面頸部缺損或瘢痕破壞了面部美感，給患者心理造成極大影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。按照整形美容外科修復(fù)手術(shù)原則將容貌以及心理的負面影響降到最低，在徹底清除病灶、防止復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上選擇最好的手術(shù)修復(fù)方案，恢復(fù)創(chuàng)面正常的形態(tài)和功能。2014年11月-2018年5月筆者科室結(jié)合面部美學(xué)原理將改良Dufoumental菱形皮瓣應(yīng)用于修復(fù)面部皮膚軟組織缺損患者63例，效果滿意。

1 資料和方法

1.1 一般資料：63例患者均就診于清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，其中男37例，女26例；年齡15～90歲，平均48歲；均為面頸部腫物切除后圓形或類圓形組織缺損，其中基底細胞癌12例、鱗狀細胞癌8例、黑色素痣30例、脂溢性角化癥12例、瘢痕1例；圓形缺損直徑10～40mm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 病灶切除：手術(shù)采用局麻加強化或局部浸潤麻醉。術(shù)前根據(jù)病變組織性質(zhì)、形狀以及面部亞單位及 Langers 線設(shè)計切口線，美藍標(biāo)記切口線，擬做圓形或類圓形切除皮膚腫物。各切緣及基底均送術(shù)中冰凍病理檢查，以明確切緣及基底有無腫瘤，如切緣陽性，進一步擴大切除至術(shù)中冰凍病理檢查報告切緣為陰性。

1.2.2 皮瓣設(shè)計：使用雙極電凝徹底止血，對創(chuàng)面周圍組織進行評估，充分利用美學(xué)原理將手術(shù)切口設(shè)計在面部亞單位及Langers線等處。將Dufoumental菱形皮瓣進行改良，具體皮瓣設(shè)計方法：將圓形或類圓形缺損直徑畫出AB，盡可能使AB線方向與皮膚張力線的方向保持相同，在B點或A點畫一條與AB的垂直線EF，在E點或F點的平行處一側(cè)取點C（避免與面部器官垂直會引起面部器官異位變形），連線BC，BC與BF成45°角，BC約等于4/5 AB（0.8倍），在AB延長線上設(shè)D點，∠BCD= 60°，使DC=BC。見圖1。

切開皮膚至淺筋膜層并沿此層游離皮瓣及缺損周圍組織，直接DB拉攏縫合，轉(zhuǎn)移皮瓣，并按缺損形狀適度修改皮瓣，原則是寧少勿多，盡量不改變皮瓣的寬度，以免血運受到影響。6-0可吸收線間斷縫合皮下和6-0或7-0尼龍線間斷縫合皮膚。術(shù)后1d換藥觀察皮瓣血運，術(shù)后5～7d拆線?？p合完畢以無菌敷料覆蓋皮瓣，不可過分加壓，以免造成皮瓣缺血壞死。

2 結(jié)果

63例患者面頸部皮瓣均成活良好，創(chuàng)面一期愈合，無“貓耳”形成，無繼發(fā)畸形。術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)，五官形態(tài)無改變，無明顯瘢痕遺留，皮膚顏色與周圍相近，外觀滿意，生活質(zhì)量良好。

3 典型病例

3.1 病例1：某男，75歲，5年前無明顯誘因左側(cè)顳部皮膚腫物，并逐漸長大，近期瘙癢明顯，偶有破潰，故來院就診。體格檢查：各系統(tǒng)檢查均正常。?？茩z查：左側(cè)顳部一1.8cm×2.0cm腫塊，表面欠光滑。診斷：鱗狀細胞癌。治療：腫物邊緣5mm切除腫物，術(shù)中快速組織病理檢查切除腫物為鱗狀細胞癌，切緣干凈，未見腫瘤細胞。缺損采用改良Dufoumental菱形皮瓣修復(fù)。具體方法同上。術(shù)后1d換藥觀察皮瓣血運，術(shù)后7d拆線。術(shù)后創(chuàng)面一期愈合，未見“貓耳”形成，眼瞼形態(tài)未見明顯改變，外觀滿意。面部未見明顯瘢痕，皮膚顏色與周圍相近，生活質(zhì)量良好。見圖2～6。

3.2 病例2：某女，73歲，3年前無明顯誘因左側(cè)內(nèi)眥部皮膚腫物，并逐漸長大，近期生長迅速，故來院就診。體格檢查：各系統(tǒng)檢查均正常。?？茩z查：左側(cè)內(nèi)眥部一1.2cm×0.8cm皮膚腫物，表面欠光滑，無破潰。診斷：基底細胞癌。治療：腫物邊緣5mm切除腫物，術(shù)中快速組織病理檢查切除腫物為基底細胞癌，切緣未見腫瘤細胞。缺損采用改良Dufoumental菱形皮瓣修復(fù)。具體方法同上。術(shù)后1d換藥觀察皮瓣血運，術(shù)后7d拆線。創(chuàng)面一期愈合，未見“貓耳”形成，眼瞼形態(tài)未見明顯改變，外觀滿意。面部未見明顯瘢痕遺留，皮膚顏色與周圍相近，生活質(zhì)量良好。見圖7～11。

4 討論

隨著經(jīng)濟發(fā)展，人們對外在美的追求不斷提高，尤其是顏面暴露部位的創(chuàng)面修復(fù)，要求達到減少繼發(fā)畸形，盡量減少瘢痕，不影響美觀，皮膚色澤相近，外觀平整的效果[5-9]。在臨床工作中，部分醫(yī)生推薦采用分次切除法去除面部較大的黑色素痣或腫物，但分次切除給患者增加了很多痛苦，給醫(yī)生增加了工作量，同時，面部器官較密集并且復(fù)雜，切除后可能牽拉相鄰器官，導(dǎo)致面部五官變形。且皮膚惡性腫瘤患者切除后修復(fù)困難，未完全切除容易引起擴散或轉(zhuǎn)移，需再次手術(shù)切除，增加了患者的痛苦，不能達到滿意效果；若直接擴大切除，面部的皮膚缺損不能直接縫合，采用游離植皮修復(fù)，移植皮片顏色與質(zhì)地差距較大，影響美觀[10-13]。

Limberg學(xué)者曾在1946年首先發(fā)明菱形皮瓣，由于結(jié)構(gòu)合理，操作方法簡單，修復(fù)后平整，手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點，Limberg皮瓣及其他改良菱形皮瓣成為修復(fù)創(chuàng)面的主要手段[7]。1962年Dufourmentel學(xué)者將菱形皮瓣改良設(shè)計，其設(shè)計的Dufourmentel菱形皮瓣是Limberg菱形皮瓣變化而來，屬于局部易位皮瓣。采用旋轉(zhuǎn)和推進的方法將缺損周圍正常組織直接覆蓋于缺損創(chuàng)面[7]。Webster 30°皮瓣是菱形皮瓣變身而來，30°的移位皮瓣可以有效減少旋轉(zhuǎn)角度，從而避免“貓耳”畸形，適用于鼻周、眼周皮膚軟組織缺損[14]。

本研究將美學(xué)原理與改良Dufourmentel菱形皮瓣相結(jié)合應(yīng)用于面部皮膚軟組織缺損修復(fù)中效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下：①設(shè)計皮瓣時盡量將切口選擇于在面部亞單位及Langers線等隱蔽處。皮瓣設(shè)計時皮瓣的長寬比一般≤3：1，皮瓣面積應(yīng)略大于缺損創(chuàng)面面積，以避免腫脹、收縮等原因致皮瓣張力大影響皮瓣血運；②盡量選用局部浸潤麻醉或局部浸潤麻醉加強化復(fù)合麻醉，將患者痛苦降到最低；③皮瓣要綜合考慮，制備皮瓣時深度一般在淺筋膜層，深度必需超過腫瘤生長深度，但切勿過深，避免損傷面神經(jīng)和腮腺等；④皮瓣設(shè)計中盡量避免B、D點與面部五官在一條直線上，以免牽拉變形，導(dǎo)致手術(shù)效果不滿意；⑤皮瓣設(shè)計中皮瓣的終未尖角不宜過小，以免影響未端血供，同時皮瓣角度也不應(yīng)過大會導(dǎo)致瘢痕過于明顯；⑥皮瓣分離過程中需注意，皮瓣的分離要在同一平面，不僅可避免皮瓣內(nèi)血管網(wǎng)損傷，同時也有助于術(shù)后創(chuàng)面平整度；⑦縫合時應(yīng)先縫合皮瓣供區(qū)，先縫合關(guān)鍵點，縫合過程中要注意皮下減張縫合，以免影響血運；⑧手術(shù)操作期間應(yīng)注意止血，面部表情豐富，活動較多，囑患者避免做夸張面部表情，定期換藥，5～7d拆線，局部愈合良好。

面部手術(shù)操作精細，對手術(shù)技巧要求較高，修復(fù)面部腫瘤、外傷、色素痣及瘢痕等原因引起的皮膚軟組織缺損時，不改變面部五官的形態(tài)，又能達到良好的手術(shù)效果，是整形外科醫(yī)師所追求的終極目標(biāo)[14]。手術(shù)操作簡單、快捷，又使術(shù)后有較好的美容效果，所以設(shè)計皮瓣是手術(shù)的關(guān)鍵，設(shè)計錯誤，會造成轉(zhuǎn)移皮瓣壞死，增加缺損創(chuàng)面，從而使愈后瘢痕明顯，手術(shù)以失敗告終[15-17]。面部缺損創(chuàng)面多為圓形或類圓形，改良Dufourmentel菱形皮瓣能夠不浪費正常皮膚軟組織，設(shè)計簡單靈活，可結(jié)合美學(xué)原理將手術(shù)切口設(shè)計在面部亞單位及Langers線等處，達到最好美容修復(fù)效果。將改良Dufoumental菱形皮瓣應(yīng)用于面部皮膚軟組織缺損是最佳選擇。

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[收稿日期]2018-06-07 [修回日期]2018-07-10

編輯/朱婉蓉