腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的影響

子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率正在逐年上升，嚴(yán)重影響了女性的健康，其最常見的臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血[1]。但目前對(duì)子宮內(nèi)膜癌的臨床治療并不理想，主要以手術(shù)治療為主，根據(jù)患者術(shù)后病理決定是否行激素治療、放療或其他輔助治療。淋巴結(jié)主要參與淋巴細(xì)胞再循環(huán)，是免疫應(yīng)答發(fā)生、T細(xì)胞及B細(xì)胞定居的場(chǎng)所，是一種免疫器官?，F(xiàn)在對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除(para-aortic lymphadenectomy，PALD)和盆腔淋巴結(jié)的切除(pelvic lymphadenectomy，PLD)的范圍及切除的必要性有很大的爭(zhēng)議，如果切除過多的淋巴結(jié)，必將會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)造成一定的破壞，影響機(jī)體的免疫平衡。因此，影響患者術(shù)后治療和預(yù)后的一項(xiàng)重要因素為淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移[2-3]。本研究通過對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行分析，探討腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年5月至2012年5月在本院接受治療進(jìn)行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除的子宮內(nèi)膜癌患者120例，患者平均年齡為(57.37±9.02)歲；PALD+PLD組共54例，PLD組66例；切除淋巴結(jié)總數(shù)≥20個(gè)71例，<20個(gè)49例；切除陰性淋巴結(jié)數(shù)目≥20個(gè)68例，<20個(gè)52例。Ⅰ期患者88例，PALD+PLD組共36例、PLD組52例；切除淋巴結(jié)總數(shù)≥20個(gè)50例，<20個(gè)38例；切除陰性淋巴結(jié)數(shù)目≥20個(gè)50例，<20個(gè)38例。Ⅱ期患者13例，PALD+PLD組共7例、PLD組6例；切除淋巴結(jié)總數(shù)≥20個(gè)7例，<20個(gè)6例；切除陰性淋巴結(jié)數(shù)目≥20個(gè)7例，<20個(gè)6例。Ⅲ期患者17例，PALD+PLD組共9例，PLD組8例；切除淋巴結(jié)總數(shù)≥20個(gè)12例，<20個(gè)5例；切除陰性淋巴結(jié)數(shù)目≥20個(gè)9例，<20個(gè)8例。Ⅳ期患者2例，PALD+PLD組共2例，PLD組0例；切除淋巴結(jié)總數(shù)≥20個(gè)2例，<20個(gè)0例；切除陰性淋巴結(jié)數(shù)目≥20個(gè)2例，<20個(gè)0例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為(57.37±9.02)歲；手術(shù)前未接受放療、化療等輔助治療，手術(shù)后根據(jù)需要行放療、化療等治療；有完整的病理資料和隨訪資料；手術(shù)后診斷病理結(jié)果為子宮內(nèi)膜腺癌；知情并同意參與本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行淋巴結(jié)切除術(shù)、有復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌及轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌的患者；病理診斷結(jié)果為子宮間質(zhì)肉瘤或伴有其他部位惡性腫瘤的患者；不同意參與本研究的患者。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

預(yù)后指標(biāo)：復(fù)發(fā)率指患者疾病經(jīng)過一定的緩解后，病情復(fù)發(fā)患者所占所有觀察患者的頻率。3年生存率和5年生存率分別指患者術(shù)后經(jīng)歷3年、5年仍存活的可能性。本研究通過分析患者的3年、5年生存率和復(fù)發(fā)率評(píng)定患者的預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料

2 結(jié)果

2.1 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除對(duì)患者復(fù)發(fā)的影響

PALD+PLD組與PLD組總復(fù)發(fā)率分別為9.3%(5/54)、18.2%(12/66)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.512，P=0.035)。Ⅰ期患者2組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為2.8%(1/36)、7.7%(4/52)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.281、P=0.472)；Ⅱ期患者PALD+PLD與PLD組復(fù)發(fā)率分別為14.3%(1/7)、50.0%(3/6)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.149、P=0.053)；Ⅲ期患者PALD+PLD與PLD組復(fù)發(fā)率分別為22.2%(2/9)、62.5%(5/8)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.856，P=0.016)。Ⅳ期只有2例，都切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，因此不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.2 切除淋巴結(jié)數(shù)目對(duì)患者復(fù)發(fā)的影響

淋巴結(jié)總數(shù)≥20個(gè)組與淋巴結(jié)總數(shù)<20個(gè)組術(shù)后復(fù)發(fā)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.254，P=0.264)。其中Ⅰ期、Ⅱ期患者淋巴結(jié)總數(shù)≥20個(gè)與淋巴結(jié)總數(shù)<20個(gè)術(shù)后復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.194，P=0.297，χ2=5.285，P=0.642)，Ⅲ期患者淋巴結(jié)總數(shù)≥20個(gè)與淋巴結(jié)總數(shù)<20個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。Ⅳ期只有2例，都切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，因此不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。詳見表1。

表1 切除淋巴結(jié)數(shù)目對(duì)患者復(fù)發(fā)的影響/例

2.3 生存分析

用壽命表法對(duì)各期子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行分析，Ⅳ期只有2例，都切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，因此不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。詳見表2。

表2 子宮內(nèi)膜癌患者各組3年及5年生存率/%

注：a表示PALD+PLD組與PLD組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；b表示切除陰性淋巴結(jié)≥20個(gè)與陰性淋巴結(jié)<20個(gè)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌常見的宮外轉(zhuǎn)移部位是腹膜后淋巴結(jié)，而淋巴結(jié)陽性對(duì)患者的術(shù)后生存率有影響，尤其是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移對(duì)患者的預(yù)后有非常大的影響[4-6]。有研究結(jié)果表明子宮內(nèi)膜癌ⅢC期患者接受完整的手術(shù)分期(包括PALD+PLD)術(shù)后生存預(yù)后得到明顯改善[7-9]。

SLN是一級(jí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，即惡性腫瘤最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，SLN可以反映其后整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)累及狀況。確切的SLN活檢術(shù)只切除了有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)具有最低限度的侵襲性，避免了切除沒有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)而造成的不必要的死亡率，患者可從中受益。此外，傳統(tǒng)淋巴結(jié)病理檢查常出現(xiàn)忽視隱匿性微轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，SLN數(shù)量少，淋巴結(jié)樣本可以通過免疫組織化學(xué)和連續(xù)切片染色而確定鏡下分期。SLN 目前已經(jīng)是乳腺癌和黑色素癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)組成部分[10-11]。本研究中，對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期患者而言，切除淋巴結(jié)數(shù)目多并不能改善患者的預(yù)后。Ⅲ期患者切除淋巴結(jié)總數(shù)≥20個(gè)與<20個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007<0.05)，說明切除淋巴結(jié)數(shù)目更多可以明顯改善患者的預(yù)后。Logisitic 回歸分析結(jié)果表明淋巴結(jié)陰性數(shù)目≥20 個(gè)可以降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。Ⅲ期患者切除的陰性淋巴結(jié)數(shù)≥20個(gè)與<20個(gè)術(shù)后復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048<0.05)。對(duì)切除陰性淋巴結(jié)數(shù)目和淋巴結(jié)總數(shù)相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩者呈正相關(guān)，并且相關(guān)系數(shù)γ為0.971，說明淋巴結(jié)陰性數(shù)目反映淋巴結(jié)切除的程度。對(duì)于Ⅲ期患者，在進(jìn)行淋巴結(jié)切除時(shí)，應(yīng)該盡可能多的切除陰性淋巴結(jié)，改善預(yù)后。轉(zhuǎn)移陰性淋巴結(jié)數(shù)目可反映淋巴結(jié)清掃的程度和進(jìn)展期胃底賁門癌的預(yù)后，認(rèn)為積極爭(zhēng)取清掃足夠的轉(zhuǎn)移陰性淋巴結(jié)，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除能夠提高Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后治療效果，但對(duì)Ⅰ、Ⅱ期患者作用不顯著；切除陰性淋巴結(jié)數(shù)≥20個(gè)不影響患者生存率；切除淋巴結(jié)數(shù)≥20個(gè)能夠降低Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。