超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用效果

乳腺癌是發(fā)生在上皮組織的惡性腫瘤，病因尚不清楚，目前沒有有效預(yù)防方式[1]。臨床中對于乳腺癌的治療主要有手術(shù)、放療、化療、生物靶向治療、內(nèi)分泌治療及中醫(yī)藥輔助治療，其中乳腺癌改良根治術(shù)是乳腺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但治療期間會發(fā)生急性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及盡早康復(fù)[2]。乳腺癌改良根治術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生的疼痛常由多種因素引起，如手術(shù)中牽拉、切割等機(jī)械性損傷、周圍/中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛通路的改變等[3]，有研究顯示約36 %的患者在術(shù)后會發(fā)生急性疼痛，對患者的生活滿意度及術(shù)后康復(fù)造成重大影響[4]。臨床中使用的常規(guī)麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的作用有限，且多發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，而神經(jīng)阻滯麻醉可以提供較完善的止痛、鎮(zhèn)痛作用。近些年隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)阻滯麻醉能夠更好地發(fā)揮作用[5]。本研究探討分析了超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，以期為術(shù)中止痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛提供更優(yōu)選擇，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年10月我院行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者61例，按麻醉方式分為全

身麻醉組(對照組，n=30)、全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯組(觀察組，n=31)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能不全者；近期服用過影響研究的相關(guān)藥物及有相關(guān)藥物禁忌證者。2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。所有患者均已簽知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，使用多功能檢測儀對心電圖(electrocardiogram，ECG)、指脈血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。

觀察組患者在便攜式超聲儀(SonoSite公司，美國)引導(dǎo)下行超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯。患者取仰臥位，于第2～5胸椎棘突旁位約2.5 cm，使高頻超聲探頭(8～15 MHz)與肋間平行，根據(jù)超聲圖像確定，其上緣為高回聲的聲影則是胸椎節(jié)段的橫突，其外側(cè)為一高回聲帶則是壁層胸膜，下方的無回聲區(qū)域即是肺臟，上方一暗回聲條帶是肋骨。胸椎旁神經(jīng)位于橫突、肋骨、肋橫突韌帶所組成的三角區(qū)域，在超聲探頭外源處進(jìn)針(22 G stimuplex穿刺針，Braun公司)，回抽無血無氣體后推注20 ml 0.5%羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯。測定麻醉阻滯平面，感覺/溫度減退平面≥T3-T6視為阻滯成功，以上操作由同一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行。對照組不給予超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯。

麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖2 mg，丙泊酚1～2 mg/kg、枸櫞酸芬太尼2～2.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射，插入喉罩后吸入1.5～2.0%七氟烷，泵注瑞芬太尼0.1～0.15 μg/(kg·min)，并間斷追加羅庫溴銨維持麻醉。所有患者術(shù)后均接受經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，配方為酒石酸布托啡諾8～12 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，以2 ml/h的速度注入靜脈。若術(shù)后24 h內(nèi)患者靜息狀態(tài)下VAS評分>3分，則采取補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施，靜脈注射50 mg氟比洛芬酯。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄2組患者手術(shù)時(shí)長及術(shù)后蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至蘇醒程度評分[6]達(dá)到10分的時(shí)間)。(2)術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)風(fēng)險(xiǎn)評估量表：0分表示術(shù)后無惡心、嘔吐，1分表示輕度惡心，2分表示嚴(yán)重惡心，3分表示嘔吐1次，4分表示嘔吐>1次。(3)記錄2組患者術(shù)后即時(shí)(術(shù)后0 h)、術(shù)后3、6、12、24 h靜息狀態(tài)下的VAS評分。(4)記錄2組患者術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率。(5)記錄2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組蘇醒時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)，PONV評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 2組靜息狀態(tài)下VAS評分的比較

2組患者術(shù)后24 h靜息狀態(tài)下VAS評分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后0、3、6、12 h VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 2組不良反應(yīng)的發(fā)生情況

治療期間，對照組患者出現(xiàn)8例頭暈、5例惡心/嘔吐、2例皮膚瘙癢、2例嗜睡，觀察組患者出現(xiàn)3例頭暈、2例皮膚瘙癢、2例惡心/嘔吐。對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率(56.67%)顯著高于觀察組(22.58%)(χ2=7.423，P=0.06)。

表2 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 2組靜息狀態(tài)下VAS評分的比較分)

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)創(chuàng)傷較大，有研究顯示術(shù)后超過一半的患者會出現(xiàn)中重度疼痛，其中又有近一半可能會演變成慢性疼痛，若疼痛處理不得當(dāng)、不及時(shí)，則會影響患者的康復(fù)、推遲出院時(shí)間，甚至可能會影響腫瘤的復(fù)發(fā)[7]。有研究顯示，阿片類鎮(zhèn)痛藥物可以明顯改善患者的疼痛，但常會引起患者術(shù)后惡心嘔吐等癥狀，對于患者的舒適度及生活滿意度造成影響，故需要找到更好的鎮(zhèn)痛方法以減少阿片類藥物的使用[8]。乳腺癌改良根治術(shù)有多種鎮(zhèn)痛方式，但各有局限，傳統(tǒng)的胸椎旁神經(jīng)阻滯采用的是神經(jīng)刺激儀、阻力消失法進(jìn)行定位，失敗率較高，容易引發(fā)血管損傷、氣胸、胸膜損傷等[9]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，超聲已越來越廣泛地應(yīng)用于外科手術(shù)定位中，其能準(zhǔn)確定位神經(jīng)、避開重要血管，還能觀察穿刺針的進(jìn)針路徑及麻藥的擴(kuò)散范圍，應(yīng)用效果較好[10]。

本研究中對觀察組患者在超聲引導(dǎo)下行胸神經(jīng)阻滯，從研究結(jié)果中，蘇醒時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率及術(shù)后3、6、12 h VAS評分均顯著低于對照組，可以看出，對乳房、胸壁、胸肌的感覺傳入神經(jīng)的阻滯能夠有效控制術(shù)后疼痛，這與超聲的更準(zhǔn)確定位密切相關(guān)。通過超聲定位可以觀察穿刺針的進(jìn)針路徑并準(zhǔn)確穿刺至相關(guān)神經(jīng)，能夠避開周圍臟器組織，還可觀察到局部麻醉藥物的擴(kuò)散范圍，使得神經(jīng)阻滯更有效，進(jìn)而有更好的術(shù)中止痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后PONV評分顯著低于對照組，這可能與有效的神經(jīng)阻滯能降低患者使用阿片類藥物有關(guān)。譚敬等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯能夠顯著降低瑞芬太尼的用量，能顯著降低PONV評分[13]，與本研究結(jié)果基本一致。治療期間，觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生情況顯著低于對照組，與楊柳等[14]的研究報(bào)道一致，分析原因，通過超聲引導(dǎo)穿刺能夠有效避開橫突、肋骨等結(jié)構(gòu)，大大降低了穿刺遇到骨質(zhì)的次數(shù)，減少了誤入血管、穿破胸膜等情況的發(fā)生，增加了患者的安全性、舒適度，另外與有效的神經(jīng)阻滯降低術(shù)中麻醉藥物的使用也有一定關(guān)系[15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的胸神經(jīng)阻滯可為乳腺癌改良根治術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。