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    單純經(jīng)典肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療巴塞羅那C期肝癌的臨床分析

    2018-12-27 06:40:10闞雪鋒鄭傳勝周國(guó)鋒梁惠民宋松林
    介入放射學(xué)雜志 2018年12期
    關(guān)鍵詞:碘油肺栓塞肝功能

    闞雪鋒, 鄭傳勝, 熊 斌, 周國(guó)鋒, 梁惠民, 宋松林, 錢 坤

    原發(fā)性肝癌是世界上最常見(jiàn)的第6大惡性腫瘤,也是癌癥相關(guān)死亡的第3大原因[1-2]。該病一經(jīng)發(fā)現(xiàn),大多是中晚期,而且進(jìn)展迅速,往往失去外科手術(shù)機(jī)會(huì),60%~70%患者只能選擇非外科手術(shù)治療[3]。TACE是中晚期肝癌的一種有效性姑息治療方法[4]。 根據(jù)巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)治療指南,TACE 是 BCLC B 期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)性治療方法,而對(duì)BCLC C期的肝癌,推薦使用分子靶向藥物索拉菲尼治療[5]。但近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明,BCLC C期的肝癌患者接受TACE治療可能會(huì)生存獲益,同時(shí)較為安全[6-8]。2015年6月—2017年6月,我院采用單純經(jīng)典肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(conventional transcatheter arterial chemoembolization,cTACE)治療 BCLC C期肝癌 95例,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧性分析2015年6月至2017年6月在我科行cTACE治療的95例BCLC C期肝癌患者的臨床資料。本組95例中,男85例,女10例?;颊吣挲g36~78歲,平均53.6歲。63例患者AFP>20 ng/mL,32例患者血清AFP≤20 ng/mL。61例患者合并門靜脈癌栓。52例患者合并肝外轉(zhuǎn)移。

    1.2 方法

    1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)病理檢查或歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)/美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)指南的非侵襲性診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],診斷為原發(fā)性肝癌;②肝癌分期為BCLC C期;③肝功能為Child-Pugh A級(jí)或B級(jí);④體力評(píng)分(Eastern Cooperative Group,ECOG)≤2 分。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①門脈主干完全栓塞且側(cè)支血管形成少;②肝功能Child-Pugh C級(jí);③合并嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全;④在cTACE治療前后接受了其他治療,如分子靶向藥物、放射治療、化療、消融治療等。

    1.2.3 cTACE的具體操作 采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈,行腹腔動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈造影。尋找腫瘤供血?jiǎng)用},觀察腫瘤的位置、大小、數(shù)目、有無(wú)動(dòng)-靜脈瘺及異位血供等。將導(dǎo)管盡可能超選到腫瘤供血?jiǎng)用}支,將10~20 mL碘油與20~40 mg表阿霉素混勻形成碘油乳化劑,再根據(jù)腫瘤的大小及肝功能儲(chǔ)備情況,在透視監(jiān)視下緩慢注入5~20 mL碘油乳化劑,最后加用合適大小及合適量的明膠海綿顆粒行栓塞治療,直至腫瘤供血?jiǎng)用}的血流停滯。如造影發(fā)現(xiàn)有動(dòng)-靜脈瘺,則先使用合適大小及合適量的聚乙烯醇顆粒行栓塞治療以堵塞瘺口,再同上使用碘油乳化劑及明膠海綿顆粒行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞治療。

    1.2.4 隨訪及重復(fù)cTACE 本組患者隨訪截止時(shí)間為2017年7月31日。第1次隨訪時(shí)間為首次cTACE治療后4周,之后每隔2個(gè)月復(fù)查隨訪。每次隨訪的實(shí)驗(yàn)室檢查資料包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、AFP等,影像學(xué)檢查資料包括肝臟增強(qiáng)CT或MRI等。如患者增強(qiáng)影像學(xué)資料顯示肝內(nèi)原腫瘤有活病灶殘存或新的病灶復(fù)發(fā),則再次行TACE治療。同時(shí)記錄患者每次TACE術(shù)后的不良反應(yīng)與并發(fā)癥。

    1.2.5 療效的評(píng)估 根據(jù)改良實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(mRESIST)評(píng)估實(shí)體瘤的療效[10],把療效定義為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD);統(tǒng)計(jì)患者腫瘤進(jìn)展時(shí)間(time-to-tumor progression,TTP)和總生存時(shí)間(overall survival,OS)。首次TACE治療后4周AFP的變化定義為CR(降至正常)、PR(較基線值下降>50%)、SD(在基線值的-50%至+50%變化)、PD(較基線值上升>50%[11]。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用乘積極限法(Kaplan-Meier法)分析患者的腫瘤進(jìn)展時(shí)間及生存時(shí)間。采用Log-Rank檢驗(yàn)對(duì)可能影響患者生存的因子進(jìn)行單因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 療效評(píng)價(jià)

    所有患者均成功行cTACE治療,見(jiàn)典型病例圖1所示。本組病例平均隨訪6.5個(gè)月,截至隨訪時(shí)間,78例(82.1%)患者死亡。本組患者生存曲線圖及腫瘤進(jìn)展曲線圖分別為圖2和圖3,其中位OS為6.0個(gè)月,中位TTP為3.0個(gè)月。按mRESIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)實(shí)體瘤的療效,本組4例患者達(dá)到PR,10例患者達(dá)到SD,81例患者出現(xiàn)PD,疾病控制率(CR+PR+SD/總病例數(shù))約為14.7%。

    2.2 單因素的生存分析

    對(duì)可能影響患者生存的因子如肝功能Child-Pugh 分級(jí)、AFP 值(>20 ng/mL、≤20 ng/mL)、有無(wú)腹水、有無(wú)門脈癌栓、有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示患者累計(jì)生存時(shí)間與患者肝功能Child-Pugh 分級(jí)(P=0.701)、AFP 值(P=0.164)、有無(wú)腹水(P=0.571)、有無(wú)門脈癌栓(P=0.672)、有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移(P=0.493)無(wú)關(guān)。

    2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

    至隨訪截止日,本組患者平均每例行2.2次cTACE治療,患者cTACE治療后的不良反應(yīng)有發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等,在首次TACE治療期間,其發(fā)生率分別約為92%、90%、40%、32%,經(jīng)對(duì)癥治療,上述不良反應(yīng)均逐漸好轉(zhuǎn)。本組3例患者術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫、2例術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)血腫、2例患者出現(xiàn)肝動(dòng)脈夾層、1例患者術(shù)后出現(xiàn)碘油肺栓塞、3例患者術(shù)后出現(xiàn)肝腎綜合征、1例患者術(shù)后因肝功能衰竭死亡、4例患者術(shù)后出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎。

    圖1 cTACE治療BCLC C期肝癌典型病例

    圖2 本組患者生存曲線圖

    圖3 本組患者腫瘤進(jìn)展曲線圖

    3 討論

    cTACE治療一方面使腫瘤區(qū)域內(nèi)藥物濃度高,且緩慢的釋放出來(lái)持續(xù)殺傷腫瘤,另一方面阻斷了腫瘤的血液供給,使腫瘤缺血缺氧而壞死。Llovet等[12]對(duì)多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析,發(fā)現(xiàn)TACE治療可使不可切除的肝癌患者生存獲益。同時(shí),我國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委頒布的2017年原發(fā)性肝癌診療規(guī)范,將TACE列為中晚期肝癌的重要治療方法[13]。本組病例均符合衛(wèi)生部肝癌診療規(guī)范,所有患者均采用cTACE治療,但這部分患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件、身體狀況等因素影響,未采取聯(lián)合其他手段的綜合治療。本組患者中位TTP為3.0個(gè)月,中位OS為6.0個(gè)月,腫瘤疾病控制率為14.7%,且單因素生存分析顯示,患者累計(jì)生存時(shí)間與患者肝功能Child-Pugh分級(jí)、AFP高低、有無(wú)腹水、有無(wú)門脈癌栓、有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移這些可能影響患者生存的因子無(wú)關(guān)。本研究中患者總體療效欠佳,可能與未采用綜合手段治療和病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。

    cTACE術(shù)后的不良反應(yīng)有發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等,這些不良反應(yīng)經(jīng)臨床對(duì)癥處理,大多患者在1周內(nèi)均可逐漸緩解。本組病例中有3例患者術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫并發(fā)癥,經(jīng)置管外引流及抗炎治療后好轉(zhuǎn)。3例患者術(shù)后出現(xiàn)肝腎綜合征,經(jīng)血液透析及配合特利加壓素治療后好轉(zhuǎn)。1例患者因肝功能衰竭死亡。1例患者因存在肝動(dòng)脈-門靜脈瘺,雖用聚乙烯醇顆粒堵塞瘺口后再行碘油栓塞,患者術(shù)后仍出現(xiàn)少許碘油肺栓塞,經(jīng)抗凝及抗炎等治療后,肺栓塞癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。2例患者出現(xiàn)肝動(dòng)脈夾層并發(fā)癥,未經(jīng)特殊處理,在下次TACE治療時(shí),肝動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)夾層均較之前明顯好轉(zhuǎn)。2例患者術(shù)后出現(xiàn)腹股溝血腫,經(jīng)再次行股動(dòng)脈壓迫后,血腫逐漸吸收好轉(zhuǎn)。4例患者術(shù)后出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎,經(jīng)內(nèi)科藥物治療后均可逐漸好轉(zhuǎn)??傊?,cTACE治療BCLC C期的肝癌總體較為安全,其不良事件在及時(shí)和合理處理后,大多患者均可好轉(zhuǎn)。

    從本組病例的分析中顯示 cTACE治療BCLC C期肝癌應(yīng)注意:①單獨(dú)cTACE治療BCLC C期肝癌的療效不佳。在本組病例中,患者腫瘤進(jìn)展時(shí)間相對(duì)較短,且總生存時(shí)間不長(zhǎng)。有研究報(bào)道,cTACE聯(lián)合索拉菲尼、外放射治療或射頻消融治療可提高晚期肝癌的療效[14-16]。因此,如患者合適采取綜合治療,應(yīng)盡量聯(lián)合多種手段治療。②在首次cTACE治療時(shí),如栓塞劑的用量太多,患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等癥狀較重,同時(shí)會(huì)增加肝功能衰竭、肝膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)較大的腫瘤,建議分次行cTACE治療。③如肝癌合并肝動(dòng)-靜脈瘺,在使用聚乙烯醇顆粒堵塞瘺口后,再行碘油加明膠海綿顆粒栓塞后,仍有碘油肺栓塞可能,本組1例患者在術(shù)后出現(xiàn)碘油肺栓塞。為防止碘油導(dǎo)致致死性的肺栓塞,建議適當(dāng)控制碘油的用量,以使用明膠海綿顆粒栓塞為主。④盡量超選擇栓塞腫瘤供血?jiǎng)用},可以有效降低肝臟的損傷,提高cTACE治療BCLC C期肝癌的安全性。

    總之,cTACE治療BCLC C期肝癌總體較為安全,但單獨(dú)cTACE治療BCLC C期肝癌的療效欠佳。我們相信,隨著新型栓塞劑的研發(fā)應(yīng)用及多種手段的綜合治療,cTACE治療BCLC C期肝癌的療效可能會(huì)得到進(jìn)一步提高。

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