乳腺癌術(shù)后在護理指導(dǎo)下實施功能鍛煉的價值

王文清 施林芳 黃金珠

乳腺癌是甲乳外科常見的惡性腫瘤之一，居女性癌癥的首位[1]，嚴重危害了患者的身體、心理及生活，一經(jīng)確診，則需進行手術(shù)治療，但手術(shù)切除腫瘤時往往會破壞乳腺周圍的神經(jīng)、血管、淋巴、肌肉等，若患者術(shù)后早期得不到足夠的功能鍛煉，容易并發(fā)多種并發(fā)癥，因此乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)盡可能及早進行有效的功能鍛煉，這對于患者出院后的生活質(zhì)量及病情恢復(fù)至關(guān)重要[2]。為探討乳腺癌術(shù)后患者在護士指導(dǎo)下的漸進性功能鍛煉的臨床意義，自2015年3月—2017年11月，于我院門診收治乳腺癌手術(shù)患者56例，從患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動度及肌力等方面進行回顧性對比觀察。旨在提高護理工作者的護理質(zhì)量和患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2015年3月—2017年11月，共收治乳腺癌手術(shù)患者56例，均為女性，按照隨機數(shù)表法將患者等分為實驗組和對照組，實驗組采用漸進性護理康復(fù)鍛煉，對照組接受常規(guī)護理，術(shù)式均為橫切口乳腺癌改良根治術(shù)。實驗組患者28例，平均年齡（53.8±2.9）歲，單側(cè)乳腺病變陽性24例，雙側(cè)陽性病變4例，平均病程（3.3±1.5）年；對照組患者28例，平均年齡（54.8±3.5）歲，單側(cè)乳腺病變陽性20例，雙側(cè)陽性病變8例，平均病程（2.8±0.6）年。實驗組與對照組患者年齡、病情、術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動及肌力等一般資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可作為納入研究標(biāo)準。

1.2 方法

告知患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的重要性，每周定期由責(zé)任護士進行康復(fù)知識宣講，觀看康復(fù)訓(xùn)練視頻，安排患者持續(xù)行康復(fù)操訓(xùn)練，功能鍛煉主要包括以下具體內(nèi)容：（1）術(shù)后48小時內(nèi)：示范指導(dǎo)患者進行伸曲手指、握拳、環(huán)繞等活動，時間約4～6分鐘，3～5次/天，以加快患者上肢血液及淋巴回流。（2）術(shù)后2～4天：在家屬及護理人員陪同幫助下適當(dāng)進行上肢肌肉鍛煉，主要進行等長收縮運動，如手臂內(nèi)收，手高于肘，肘高于肩等，每次運動4～6分鐘，4～7次/天。（3）術(shù)后5～8天：在護士和家屬的幫助下，可以囑咐患者進行患側(cè)上半部軀體簡單的日常活動，進食、刷牙，多用患側(cè)肢進行洗臉、摸對側(cè)或者同側(cè)耳朵進行鍛煉。（4）術(shù)后1～4星期：術(shù)后1周，在責(zé)任護士指導(dǎo)下行較慢的肩關(guān)節(jié)的屈伸運動；術(shù)后2周在拔除引流管后可適當(dāng)進行肩關(guān)節(jié)環(huán)繞、摸耳、自行洗臉等鍛煉；術(shù)后3周進行手指爬墻增強運動，鍛煉直至手指可觸摸超過頭頂；術(shù)后4周：進行上肢外展、擴胸、壓壁等運動。所有漸進性康復(fù)功能鍛煉均按階段有序進行，可根據(jù)患者個體化差異適當(dāng)調(diào)整進程。對照組患者單一采取常規(guī)普通護理，但對照組可進行自由活動進行功能恢復(fù)鍛煉[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

出院后以電話、微信或門診隨訪的形式追蹤患者的情況6月余，觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況及患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動度與肌力。評估標(biāo)準：（1）淋巴結(jié)腫脹：大于健側(cè)上臂周經(jīng)2 cm為上肢淋巴結(jié)腫脹；（2）患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動范圍，包括上肢向四個方向活動角度與術(shù)前進行對比，標(biāo)準如下：上舉差距≤5 cm，外展達180°，旋轉(zhuǎn)達360°為優(yōu)，差距≤10 cm，外展達150°，旋轉(zhuǎn)達300°為良，差距＞20 cm，外展達90°，旋轉(zhuǎn)達270°為差[4]；（3）肌力，分0～5級，0級為癱瘓，5級為正常[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對所有數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x-±s）表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月，對照組3例出現(xiàn)淋巴結(jié)水腫，3例肌肉僵硬，2例肌肉萎縮，上肢麻木1例，實驗組1例淋巴結(jié)腫脹，1例患側(cè)肩關(guān)節(jié)僵硬。經(jīng)過積極的對癥治療2組患者的并發(fā)癥癥狀好轉(zhuǎn)。肩關(guān)節(jié)活動度：上舉功能實驗組比對照組的優(yōu)、良、差分別為25 vs.18，3 vs.7，0 vs.3，P＞0.05；而外展和旋轉(zhuǎn)功能實驗組均好于對照組，實驗組外展優(yōu)26例，對照組17例，P＜0.05；旋轉(zhuǎn)功能實驗組優(yōu)占85.7%，對照組占50.0%，P＞0.05，肌力正常實驗組占92.9%，對照組占71.2%，詳見表1。

3 討論

據(jù)文獻描述，我國每年女性乳腺癌發(fā)病16.9萬，2011全國女性乳腺癌死亡病例約6萬[6]，手術(shù)特別是乳腺癌改良根治術(shù)是目前廣為甲乳外科醫(yī)師推薦的治療乳腺癌的措施，而對乳腺癌的治療既要求提高預(yù)后療效、減低復(fù)發(fā)率又要考慮功能的康復(fù)及生存質(zhì)量，然而手術(shù)的實施會破壞病灶局部的解剖結(jié)構(gòu)及功能，致使患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫脹、感覺異常、皮瓣壞死、肌肉瘢痕攣縮、肩關(guān)節(jié)僵硬活動受限等并發(fā)癥[7]，為盡可能的減少并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)師、護士、患者及相關(guān)人員需相互配合，共同努力[8]。

本研究對照組中有3例出現(xiàn)淋巴結(jié)水腫，實驗組有1例，水腫的原因是手術(shù)破壞了正常的血液和淋巴循環(huán)，以至于回流障礙，馬點玉等認為乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫與手術(shù)的進行及腋窩淋巴結(jié)清除等因素有關(guān)，同時他們還指出早期功能鍛煉能促進全身和局部的血液與淋巴循環(huán)，促進病理產(chǎn)物的吸收與排除，加快水腫的吸收，與研究的結(jié)果相符，說明漸進性護指導(dǎo)下的康復(fù)功能鍛煉可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。李少蘭等認為漸進性康復(fù)功能鍛煉可有效預(yù)防術(shù)后肌肉瘢痕攣縮、肩關(guān)節(jié)僵硬活動受限等并發(fā)癥，同時有研究表明預(yù)防乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙，護士在術(shù)后早期干預(yù)是必須的，一般認為肩關(guān)節(jié)的活動應(yīng)在術(shù)后4～7天，過長的制動也就意味著完全治愈因制動所形成的僵硬的時間也就越長[11]。本對比性回顧研究中，在術(shù)后的6個月隨訪中，實驗組上舉功能、外展功能及旋轉(zhuǎn)功能及肌力恢復(fù)均優(yōu)于對照組，其中外展功能，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計意義。實驗組上舉功能、外展功能及旋轉(zhuǎn)功能優(yōu)分別占89.3%、92.8%及85.8%，對照組上舉功能、外展功能及旋轉(zhuǎn)功能優(yōu)分別占64.3%、60.7%及50.0%，肌力5級者實驗組占92.9%，對照組占71.2%，與劉運江等的研究結(jié)果類似，由此說明護士指導(dǎo)下的漸進性功能鍛煉可改善患者肩關(guān)節(jié)功能活動度[12]。功能鍛煉需注意整體、系統(tǒng)、有計劃、漸進的按照護士的指導(dǎo)進行。不可過急、過早的功能鍛煉，以免造成傷口裂開或者不愈，亦不可過頻鍛煉，疲勞鍛煉會造成2次損傷，當(dāng)出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛等不良反應(yīng)時需停止鍛煉，同時要注意病情的觀察如傷口皮瓣和引流的情況[13]。

表1 術(shù)后6個月患者肩關(guān)節(jié)活動度比較

4 總結(jié)

乳腺癌術(shù)后患者在護理指導(dǎo)下實施漸進性功能鍛煉可在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善肩關(guān)節(jié)的功能和提高生活質(zhì)量[14]?；颊咝璺e極主動的在指導(dǎo)下及早鍛煉，護理工作者要做好宣教工作及監(jiān)督、輔助作用，當(dāng)患者不配合時或者無法自主鍛煉時陪護人員要協(xié)助患者做被動功能鍛煉，以便患者能盡早出院和獲得良好的預(yù)后[15]。