星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對術(shù)前合并認(rèn)知功能減退的老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

陳 宇， 葉 馨， 吳 寒， 郭建聯(lián)， 陳彥青

近年來，我國人口老齡化的問題日漸突出，老年患者進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)的數(shù)量大幅增加，每年接受手術(shù)治療的老年患者比例高達(dá)60%[1]。認(rèn)知功能損害是影響老年人生活質(zhì)量的重要問題，發(fā)生率高達(dá)35%～50%[2]，而行擇期手術(shù)的老年患者術(shù)前并存認(rèn)知功能減退的比例為25%～33%[3]。既往研究表明，圍手術(shù)期包括手術(shù)及麻醉在內(nèi)多因素的疊加作用可加重老年患者的認(rèn)知功能損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，甚至發(fā)生阿爾茲海默病(Alzheimer’s disease，AD)等[4]，不僅影響患者的生存質(zhì)量，增加褥瘡、肺炎等相關(guān)并發(fā)癥，同時也給患者家屬帶來極大的困擾。因此，針對術(shù)前合并認(rèn)知功能減退的老年患者進(jìn)行早期干預(yù)，以預(yù)防認(rèn)知功能的進(jìn)一步損害尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)(stellate ganglion block，SGB)不僅可以調(diào)控應(yīng)激水平，維持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，還可通過調(diào)節(jié)促炎-抗炎系統(tǒng)的平衡，抑制神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的促炎性細(xì)胞因子和氧自由基的釋放，具有良好的神經(jīng)保護(hù)作用[5-6]，或可成為保護(hù)術(shù)前合并認(rèn)知功能減退的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的有效手段。本研究擬評價(jià)超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對術(shù)前合并認(rèn)知功能減退的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2017年1月-2018年1月擬擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例，男性28例，女性32例；年齡(70.0±4.2)歲(65～83歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，Mini-cog評分均≤2分，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無酗酒及長期精神藥品服用史，無嚴(yán)重心肺功能不全者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或法定監(jiān)護(hù)人均知情同意。

采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法，將60例患者隨機(jī)分為2組(n=30)：對照組(C組)與SGB組(S組)，2組患者的一般資料及手術(shù)情況比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。S組中2例患者于阻滯5 min后未見霍納綜合征表現(xiàn)，將其排除，余58例患者均完成本實(shí)驗(yàn)所有指標(biāo)的評估。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者術(shù)前禁食、禁飲8 h，均不使用術(shù)前藥，并于術(shù)前1天采用Mini-cog量表進(jìn)行認(rèn)知功能評估[7]。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure, NBP)、心率(heart rate, HR)、脈搏血氧飽和度(oxygen saturation, SpO2)和心電圖(electrocardiogram, ECG)。局麻下行橈動脈、右頸內(nèi)靜脈穿刺逆行置管術(shù)。連接麻醉深度監(jiān)測儀(BISTM，上?？禄葆t(yī)療器械有限公司)監(jiān)測麻醉深度。S組患者于全身麻醉誘導(dǎo)前，在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)SGB術(shù)。采用超聲平面內(nèi)引導(dǎo)穿刺法，患者取仰臥位，超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸前側(cè)進(jìn)針，針尖到達(dá)C7橫突前外側(cè)頸長肌上方，回抽無血后，注射0.2%羅哌卡因(批號：NATC，瑞典阿斯利康制藥有限公司)5 mL，于30 s內(nèi)注射完成。以注藥后3 min注藥側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征為阻滯成功標(biāo)志。C組在充分麻醉監(jiān)護(hù)下直接行麻醉誘導(dǎo)，S組則在SGB效果滿意后再行麻醉誘導(dǎo)。2組患者均予丙泊酚(批號：H17043033，德國貝朗醫(yī)療有限公司)1.5～2 mg/kg、舒芬太尼(批號：H20054171，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)0.3～0.5 mg/kg、順式阿曲庫銨(批號：H20090202，浙江仙琚制藥股份有限公司)0.15～0.3 mg/kg依序靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管成功后，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中呼吸參數(shù)設(shè)置為：VT6～8 mL/kg，RR 12～15 min-1，氧流量2 L/min，吸入氧濃度60%，將PETCO2維持在35～45 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。術(shù)中麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，選用TCI靜脈輸注泵(AlarisR PK，廣州廣誠杰公司)以血漿靶濃度1.5～2.5 μg/mL靜脈泵注丙泊酚，并以血漿靶濃度2.5～6.0 μg/mL泵注瑞芬太尼(批號：H20030197，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)，維持BIS值為45～60。間隔25～40 min追加順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg維持肌松。術(shù)中患者平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)下降幅度超過基礎(chǔ)值的30%時為嚴(yán)重低血壓，予擴(kuò)容及麻黃堿(批號：140503-1，華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司)6 mg靜脈推注，必要時予去甲腎上腺素(批號：140624，天津金耀藥業(yè)有限公司)0.01～0.05 μg·kg-1·min-1靜脈泵注。HR<50 min-1時為心動過緩，予阿托品(批號：H31021172，上海禾豐制藥有限公司)0.25 mg靜脈推注。術(shù)畢送PACU進(jìn)行觀察，待患者呼之睜眼，能按指令搖頭、握手，且在自主呼吸狀態(tài)下VT>5 mL/kg，RR>12 min-1，SpO2為97%～100%的情況下拔除氣管導(dǎo)管。

表12組患者術(shù)前認(rèn)知功能及手術(shù)情況比較

Tab1Comparison of patient characteristics, pre-operative cognitive function and operation details between two groups

一般資料S組C組年齡/歲69.7±4.670.1±3.4性別(男/女)15/1313/17ASA分級(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)5/22/14/24/2BMI/(kg·m-2)23.6±3.723.9±3.3術(shù)前Mini-Cog評分1.31±0.701.56±0.64t手術(shù)/min132.1±12.3127.3±18.1V術(shù)中輸液/mL1210.1±208.21275.7±186.9V出血量/mL455.3±101.7421.8±85.2V尿量/mL305.8±73.5267.5±68.3

C組：對照組(n=30)；S組：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)組(n=28). ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會，BMI：體質(zhì)量指數(shù)，Mini-Cog：簡易認(rèn)知功能量表.

1.2.2觀察指標(biāo) (1)主要觀察指標(biāo)：于術(shù)前1 d及術(shù)后2,5 d由同一名不知分組的研究員采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估，術(shù)后評分若較術(shù)前相差≥2分，則判斷為認(rèn)知功能惡化[8]。(2)次要觀察指標(biāo)：于右頸內(nèi)靜脈逆行置管后即刻(T1)、麻醉誘導(dǎo)后即刻(T2)、切皮后30 min(T3)及離開麻醉恢復(fù)室前(T4)，分別同步采集患者的橈動脈和頸內(nèi)靜脈球部血樣進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(jugular vein oxygen saturation，SjvO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)和頸內(nèi)靜脈血氧分壓(jugular vein pressure of oxygen，PjvO2)，計(jì)算腦血流量/腦氧代謝率比值(CBF/CMRO2)。同時記錄T1～T4各時間點(diǎn)的MAP及HR。于麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)后12,24 h分別采集右頸內(nèi)靜脈血樣(肝素抗凝)5 mL，將采集的標(biāo)本分離血漿后放置-70 ℃冰箱保存?zhèn)溆茫捎妹嘎?lián)免疫吸附雙抗體夾心法測定血漿中S-100β蛋白及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)濃度。

CBF/CMRO2=100/[1.39×Hb×(SaO2-SjvO2)+0.03×(PaO2-PjvO2)]

2 結(jié) 果

2.1POCD發(fā)生率 術(shù)后2 d，C組患者POCD發(fā)生率為36.7%(11/30)，顯著高于S組(10.7%,3/28);術(shù)后5 d，C組患者POCD發(fā)生率為20.0%(6/30)，顯著高于S組(3.5%,1/28)(P<0.05，表2)。

表22組患者各時間點(diǎn)MMSE評分的比較

Tab2Comparison of the MMSE scores at different time point

分組術(shù)前1 d術(shù)后2 d術(shù)后5 dC組22.3±3.217.2±3.4☆18.4±3.3☆S組21.7±3.419.6±2.920.3±3.1

C組：對照組(n=30)；S組：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)組(n=28). MMSE：簡易精神狀態(tài)檢查量表. 與術(shù)前1 d比較，☆：P<0.05.

2.2腦氧代謝情況 與C組比較，S組患者在T2,T3,T4時間點(diǎn)的CBF/CMRO2比值均顯著升高(P<0.05)；組內(nèi)前后比較，S組患者的腦氧代謝水平呈現(xiàn)出上升趨勢，在T3及T4時間點(diǎn)的CBF/CMRO2均顯著高于T0(P<0.05)；C組的腦氧代謝水平則呈現(xiàn)緩慢下降趨勢，除T3時間點(diǎn)的腦氧代謝水平顯著低于T1外(P<0.05)，余各時間點(diǎn)比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表32組患者各時間點(diǎn)CBF/CMRO2的比較

Tab3Comparison of the CBF/CMRO2at different time point

分組T1T2T3T4C組15.9±1.115.4±1.015.0±0.9△15.4±0.8S組15.8±1.016.5±0.9☆17.2±1.1☆△17.0±1.1☆△

C組：對照組(n=30)；S組：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)組(n=28). 與C組比較，☆：P<0.05；與T1比較，△：P<0.05.

2.3各時間點(diǎn)MAP和HR的比較 2組患者各時間點(diǎn)MAP的比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HR方面，S組患者在T3及T42個時間點(diǎn)顯著低于C組(P<0.05，表4)。從趨勢上看，C組患者HR的波動幅度較大，S組患者術(shù)中HR較為平穩(wěn)(圖1)。

表4 2組患者各時間點(diǎn)MAP及HR的比較

1 mmHg=133.3 Pa. C組：對照組(n=30)；S組：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)組(n=28). MAP：平均動脈壓；HR：心率. 與C組比較，☆：P<0.05.

2.4S-100β蛋白和NSE的比較 2組患者術(shù)后S-100β蛋白及NSE濃度較麻醉誘導(dǎo)前均呈現(xiàn)升高的趨勢(P<0.05)。與C組比較，S組患者術(shù)后12及24 h的S-100β，NSE蛋白濃度明顯降低(P<0.05，表5)。

3 討 論

隨著年齡的增長，心肺腦等重要臟器的功能儲備出現(xiàn)不同程度的下降。老年患者術(shù)前需加強(qiáng)對重要臟器的評估，然而針對腦功能評估的監(jiān)測指標(biāo)及圍術(shù)期預(yù)案仍不成熟。Culley等的研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲的患者，術(shù)前低認(rèn)知功能評分(Mini-cog評分≤2)與術(shù)后譫妄發(fā)生率、住院時間的延長和出院后非住家安置情況密切相關(guān)，意味著術(shù)前即存在認(rèn)知功能低下的老年患者，其術(shù)后轉(zhuǎn)歸更差，需要耗費(fèi)更多的醫(yī)療資源[9]。因此，如何改善此類患者預(yù)后具有極高的臨床研究價(jià)值。

表52組患者各時間點(diǎn)血漿S-100β蛋白及NSE濃度的比較

Tab5Comparison of the S-100β protein and NSE at different time point

分 組麻醉誘導(dǎo)前術(shù)后12 h術(shù)后24 hC組 S-100β/(μg·L-1)0.24±0.080.52±0.12△0.49±0.12△ NSE/(ng·mL-1)3.4±0.86.1±1.2△5.4±0.9△S組 S-100β/(μg·L-1)0.21±0.070.33±0.09☆△0.31±0.11☆△ NSE/(ng·mL-1)3.3±0.64.1±0.7☆△3.9±0.5☆△

C組：對照組(n=30)；S組：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)組(n=28). S-100β：S-100β蛋白；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶. 與C組比較，☆：P<0.05；與本組麻醉誘導(dǎo)前比較，△：P<0.05.

1 mmHg=133.3 Pa. A：MAP的比較；B：HR的比較. C組：對照組(n=30)；S組：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)組(n=28). MAP：平均動脈壓；HR：心率.圖1 2組患者各時間點(diǎn)MAP及HR的比較Fig 1 Comparison of the MAP and HR at different time point

星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維廣泛支配包括心交感神經(jīng)在內(nèi)的C3～T12的臟器和血管功能，不僅調(diào)節(jié)入顱血流，同時也參與了心臟結(jié)構(gòu)與功能的調(diào)控。既往研究證實(shí)，SGB可降低血管張力，增加支配器官包括顱腦的血流灌注，提高腦組織的氧供，維護(hù)腦氧代謝水平穩(wěn)定[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較C組而言，S組患者術(shù)后2 d及5 d的MMSE評分較術(shù)前無明顯下降。表明SGB可在一定程度上阻斷這類患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的惡化。

正常情況下，腦血流量與腦氧代謝率的變化成正相關(guān)，使CBF/CMRO2比值維持于15～20。當(dāng)腦氧代謝率增加時，機(jī)體通過降低腦血管張力，增加有效的腦血流灌注，該過程即為腦血流量與腦氧代謝率匹配[11]。只有當(dāng)腦血流量與腦氧代謝率二者之間變化不匹配時，即腦的氧供降低或腦氧代謝率增加時，CBF/CMRO2下降，提示腦氧代謝不平衡。頸靜脈球部不含顱外靜脈回流的血液，可較準(zhǔn)確地反映腦組織的氧供和氧耗關(guān)系，故本研究采用右頸內(nèi)靜脈球部血液監(jiān)測腦氧代謝情況。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能低下的老年患者，其腦氧代謝平衡處在較低水平，隨著手術(shù)的進(jìn)行，對照組患者的CBF/CMRO2水平持續(xù)下降，提示本已脆弱的腦氧代謝平衡在麻醉及手術(shù)等因素的作用下進(jìn)一步惡化。而相較于C組，S組患者各時間點(diǎn)腦氧代謝明顯改善，同時，S組患者在T3及T4兩個時間點(diǎn)其腦代謝水平較術(shù)前狀態(tài)也有明顯改善，提示實(shí)施SGB技術(shù)可在一定程度上改善腦氧代謝，保持腦的氧供和氧耗之間良好的匹配關(guān)系。

S-100β蛋白主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和施旺細(xì)胞，主要參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長、增殖、分化，對維持鈣穩(wěn)態(tài)和學(xué)習(xí)記憶等發(fā)揮一定作用。當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞受到損傷，S-100β蛋白從胞液中滲出通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液和體循環(huán)。NSE是糖酵解途徑的關(guān)鍵酶，主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞胞質(zhì)中，是神經(jīng)細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)。研究表明[12-13]，血液和腦脊液中S-100β蛋白、NSE水平可反映腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后。因此本研究選用血清中S-100β及NSE濃度作為反映認(rèn)知功能變化水平的生物學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，S組患者各時點(diǎn)血漿中S-100β蛋白和NSE水平無明顯變化；而C組患者術(shù)后S-100β蛋白和NSE水平出現(xiàn)明顯增高，這充分表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可有效降低神經(jīng)細(xì)胞損傷。其潛在機(jī)制可能與SGB改善腦循環(huán)、穩(wěn)定腦氧代謝平衡及降低應(yīng)激損傷等有關(guān)。

Chen等研究表明，SGB技術(shù)可以有效調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)活性，抑制圍術(shù)期應(yīng)激所引起的交感神經(jīng)過度興奮，相對增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，提高心室纖顫的閾值，避免圍術(shù)期心率的劇烈波動[14]。本研究也發(fā)現(xiàn)，S組患者圍術(shù)期心率波動的幅度較C組小。圍術(shù)期穩(wěn)定老年患者的應(yīng)激水平和血流動力學(xué)穩(wěn)定可有效減輕多臟器的應(yīng)激損害，穩(wěn)定腦循環(huán)，避免腦功能損害，提高老年患者圍術(shù)期的安全性，有益于術(shù)后包括腦功能在內(nèi)的重要臟器功能的快速康復(fù)。

本研究結(jié)果提示，SGB可緩解術(shù)前合并認(rèn)知功能下降的老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的減退，改善預(yù)后。結(jié)合本研究的其他客觀指標(biāo)結(jié)果，推測其與改善腦氧代謝平衡、減輕神經(jīng)細(xì)胞的損傷和降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)等因素相關(guān)。但本研究尚存在以下局限性：(1)基于倫理考慮，本研究對照組為空白對照組，尚不能了解非藥物因素，如相同劑量生理鹽水注入星狀神經(jīng)節(jié)的影響；(2)本研究只針對患者術(shù)后早期的認(rèn)知功能進(jìn)行研究，而對于術(shù)后長期的認(rèn)知功能的影響尚需進(jìn)一步研究；(3)本研究僅選取行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者進(jìn)行研究，手術(shù)類型單一，而對其他類型患者的術(shù)后認(rèn)知功能的影響有待進(jìn)一步研究。