綜合性評估與個體化干預(yù)對糖尿病患者傷口愈合和生存質(zhì)量的影響

陳卓　陳長香　梁靜

[摘要] 目的 探討綜合性評估及個體化干預(yù)對糖尿病患者合并的慢性傷口及生存質(zhì)量的影響效果。 方法 選取2016年9月～2017年8月河北省唐山市開灤總醫(yī)院和河北省唐山市唐山工人醫(yī)院兩所醫(yī)院收治的糖尿病合并慢性傷口患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對照組，每組各44例。在給予濕性愈合治療基礎(chǔ)上，干預(yù)組給予綜合性評估及個體化連續(xù)性干預(yù)措施，對照組實施常規(guī)護(hù)理措施。采用壓瘡愈合計分表（PUSH）評價兩組患者傷口愈合情況及比較各階段傷口愈合天數(shù)，采用健康調(diào)查量表（SF-36）比較干預(yù)后兩組生存質(zhì)量。 結(jié)果 干預(yù)后第7、14、21天，兩組患者PUSH計分均顯著低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)后第7天兩組PUSH計分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），干預(yù)后第14、21天，干預(yù)組PUSH計分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組傷口愈合達(dá)到25%、50%、75%和100%時所用天數(shù)均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組干預(yù)后SF-36各維度評分均顯著高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），對照組干預(yù)后僅在生理功能、生理職能及軀體疼痛方面較干預(yù)前有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組生理功能、軀體疼痛、精力、社會功能、精神健康和總體健康評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 通過綜合性評估，給予糖尿病合并慢性傷口患者個體化干預(yù)，可加快傷口愈合速度，改善患者生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 綜合性評估；個體化干預(yù)；糖尿病；慢性傷口；生存質(zhì)量

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0139-05

[Abstract] Objective To explore the effect of comprehensive evaluation and individualized intervention on chronic wounds and quality of life of patients with diabetes mellitus. Methods From September 2016 to August 2017， in Hebei Province Kailuan General Hospital and Tangshan Gongren Hospital， 88 patients of diabetes mellitus with chronic wounds were selected and divided into intervention group and control group according to the random number table method， with 44 cases in each group. Based on the wet healing treatment， the intervention group was given comprehensive assessment and individualized intervention， the control group was given the routine nursing measures. Pressure ulcer scale for healing （PUSH） was used to evaluate the wound healing status of the two groups and compare the wound healing days at each stage.The health survey scale （SF-36） was used for comparing the quality of life in the two groups after intervention. Results After intervention for 7， 14， 21 days， the PUSH score of the two groups were significantly lower than those before intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The comparison of PUSH score between the two groups on the 7th day after intervention showed no statistically significant difference （P < 0.05）. After intervention for 14， 21 days， the PUSH score of the intervention group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The duration of wound healing at 25%， 50%， 75% and 100% of the intervention group were significantly shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After intervention， the SF-36 scores in each dimension of the intervention group were higher than those before intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）， while the control group showed improvement in physiological function， physiological function and body pain comparing with those before intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After intervention， the physiological function， physical pain， energy， social function， mental health and overall health scores of the intervention group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Through comprehensive evaluation， the individualized intervention on the diabetes mellitus patients with chronic wounds can accelerate the wound healing speed and improve the quality of life.

[Key words] Comprehensive evaluation； Individualized intervention； Diabetes mellitus； Chronic wound； Quality of life

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢，糖尿病患者長期存在以血糖升高和生化代謝紊亂為主的一系列臨床指征[1]，所合并的傷口往往出現(xiàn)感染導(dǎo)致延遲愈合，從而形成慢性傷口，臨床處理過程十分復(fù)雜，對醫(yī)務(wù)人員也極具挑戰(zhàn)性[2]。綜合性評估是從心理、生理、社會以及局部患病情況做整體、全面的評估，它是決定問題的原因、性質(zhì)、程度以及牽涉其中的個性和情形的過程，并通過對問題成因的了解找到一個能夠合理解決問題的有效途徑[3]。個體化理念是在尊重、注重不同個體的基礎(chǔ)上，整體而又全面地看待患者；讓其表達(dá)意愿、期望，并能按照優(yōu)先次序?qū)嵤┮越】抵笇?dǎo)，達(dá)到符合個體差異的不同需求，促進(jìn)其獨立性的發(fā)展[4]。本研究亦在綜合性評估患者后，為糖尿病合并慢性傷口的患者提供個體化連續(xù)性的干預(yù)措施，有效地加快傷口愈合速度，改善患者生存質(zhì)量，提高患者整體生活水平。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年9月～2017年8月河北省唐山市開灤總醫(yī)院和唐山工人醫(yī)院造口傷口門診及內(nèi)分泌病房的2型糖尿病合并慢性傷口患者88例為研究對象。將研究對象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，每組各44例。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織于1999年發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；傷口屬于慢性傷口范圍（長1.3～5.3 cm、寬1.4～4.7 cm、深度<0.5 cm）[6]；年齡≥18周歲；患者意識清楚，理解能力正常，無溝通障礙，能夠獨立或通過研究者幫助填寫問卷或回答問卷內(nèi)容。排除有嚴(yán)重精神問題、語言溝通障礙者；創(chuàng)面合并慢性骨髓炎等腫瘤患者；入院即行高位截肢患者；數(shù)據(jù)采集過程中自動退出者。兩組患者年齡、體重指數(shù)、性別、居住地、文化程度、信仰、工作、婚姻狀況、不良習(xí)慣及傷口類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的正式審批，被研究對象同意參與該研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組接受常規(guī)護(hù)理措施。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上，給予全面綜合性評估和個體化連續(xù)性干預(yù)。

1.2.2.1 全面綜合性評估 通過大量文獻(xiàn)閱讀，查找與慢性傷口愈合相關(guān)的影響因素，選擇相應(yīng)調(diào)查問卷，從患者一般狀況、心理狀態(tài)、行為干預(yù)、自我管理、社會支持、傷口疼痛程度和傷口整體變化情況方面做全面綜合性的評估。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)有針對性地對干預(yù)組患者實施全方位、連續(xù)、全面的綜合性評估

1.2.2.2 個體化連續(xù)干預(yù) 根據(jù)綜合性評估結(jié)果給予擴(kuò)展執(zhí)行個體化干預(yù)措施。對未達(dá)標(biāo)因素在循環(huán)往復(fù)的評估、分析、干預(yù)過程中，積極誘導(dǎo)患者予以配合，以期實現(xiàn)干預(yù)目的。個體化干預(yù)包括以下幾個方面：①心理干預(yù)。根據(jù)對患者評估結(jié)果及疾病知識掌握程度，有針對性地對患者進(jìn)行知識宣教。將宣教內(nèi)容采用錄音方式循環(huán)播放，消除患者對疾病的恐慌心理，充分調(diào)動其主觀能動性，積極配合換藥治療。在換藥期間播放輕音樂，分散患者對疼痛的注意力，舒緩緊張情緒[7]。建立良好的護(hù)患關(guān)系，有效進(jìn)行一對一溝通，通過每次換藥后的電話回訪及互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，及時、準(zhǔn)確地了解換藥后患者的反應(yīng)，提升患者對醫(yī)務(wù)人員的治療信心。②飲食干預(yù)。飲食治療與運(yùn)動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測和健康教育統(tǒng)稱為糖尿病治療的五駕馬車，他們之間需協(xié)調(diào)統(tǒng)一、緊密配合，才能發(fā)揮綜合治療的最大優(yōu)勢?；颊咭蛉硕?，按照每一位患者病情制訂符合個體化食譜，并根據(jù)每次換藥評估結(jié)果及病情變化，及時做出調(diào)整，使患者攝取合理飲食，既滿足血糖的控制，又可滿足創(chuàng)面營養(yǎng)的需求，以促進(jìn)創(chuàng)面的快速愈合。③行為干預(yù)。a.運(yùn)動指導(dǎo)：要求家屬督促并監(jiān)督患者進(jìn)行有計劃的主動或被動運(yùn)動，每天30 min，每周2～3次[8]。運(yùn)動可以使胰島素的敏感性增加，降低胰島素抵抗，從而改善糖代謝[9]。告知家屬不可空腹運(yùn)動，以免引發(fā)低血糖。b.血糖的監(jiān)測：一對一指導(dǎo)患者及家屬正確的監(jiān)測血糖方法，使其養(yǎng)成監(jiān)測并記錄的習(xí)慣，血糖數(shù)值變化可成為判定傷口愈合趨勢及藥物使用的調(diào)整依據(jù)。c.日常護(hù)理：患者及家屬應(yīng)每天檢查足部，監(jiān)測皮溫改變，糖尿病患者應(yīng)定期接受針對足部潛在問題的系統(tǒng)性檢查，至少每年1次[10]。有預(yù)見性的糖尿病足防治可有效降低糖尿病足的發(fā)生率[11]。d.戒煙指導(dǎo)：向患者講解吸煙對血管的損傷以及對糖尿病治療的不良作用，督促其早日戒煙。④感染的控制。根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗，有針對性地選用抗生素進(jìn)行全身對抗治療。創(chuàng)面使用抗菌敷料，局部進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 壓瘡愈合計分表（PUSH）計分及各階段愈合天數(shù)

局部傷口愈合情況采用PUSH[12]計分表，PUSH計分表是NPUAP 1998年修訂后推薦用于評價壓瘡治療效果的量化評價指標(biāo)，后逐漸應(yīng)用于其他慢性傷口的療效評價及傷口愈合計分[13]。研究認(rèn)為，PUSH量表在監(jiān)測、記錄壓力性潰瘍、靜脈性潰瘍和糖尿病足潰瘍等慢性傷口方面是具有效度和敏感性的評價性工具[14]。PUSH計分由傷口面積計算、滲液量大小和組織類型描述3個計分項組成。評估傷口療效，最低分為0分，最高分為17分，計分下降視為傷口愈合有效，計分升高視為傷口情況惡化，評分無變化視為無效。傷口面積測量方式（身體縱軸測量為長，橫軸測量為寬，面積=長×寬）[15]。分階段對傷口情況進(jìn)行跟蹤記錄，直到潰瘍愈合或者停止治療，并分別記錄兩組患者傷口面積愈合達(dá)到25%、50%、75%和100%時所用天數(shù)。

1.3.2 健康調(diào)查量表（SF-36）

干預(yù)前和干預(yù)后4周全部采用SF-36[16]對生存質(zhì)量進(jìn)行評定。SF-36包括8個維度和1個健康變化自評。8個維度包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感職能、精神健康、總體健康。每個維度分值在0～100分，分值越高則表明生存質(zhì)量越高[17]。國內(nèi)對該量表應(yīng)用于2型糖尿病患者評價有較好的信效度[18]。分別對兩組患者進(jìn)行SF-36問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后PUSH計分比較

干預(yù)后第7、14、21天，兩組患者PUSH計分均顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)后第7天兩組PUSH計分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），干預(yù)后第14、21天，干預(yù)組PUSH計分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者傷口不同階段愈合天數(shù)比較

干預(yù)組愈合達(dá)到25%、35%、75%和100%時所用天數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者干預(yù)前后SF-36評分情況比較

干預(yù)前，兩組患者生存質(zhì)量各個維度分值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)組干預(yù)后SF-36各維度評分均顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），對照組干預(yù)后僅在生理功能、生理職能及軀體疼痛方面較干預(yù)前有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者生存質(zhì)量在生理功能、軀體疼痛、精力、社會功能、精神健康和總體健康6個維度的分值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組生理職能、情感職能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

3.1 實施綜合性評估及個體化干預(yù)能夠改善糖尿病合并慢性傷口患者的傷口愈合效果

本研究顯示，通過綜合性評估后，實施個體化干預(yù)可加快慢性傷口愈合速度并有效縮短糖尿病合并慢性傷口患者的傷口愈合時間。慢性傷口的治療是一個復(fù)雜而又漫長的過程，期間會受到患者自身多方面因素的影響?；颊叩那榫w、心理狀況、營養(yǎng)狀況、服藥情況等都會影響到傷口的治療效果，從而直接影響傷口的愈合速度。以往大多數(shù)研究只注重就診中和換藥中評估，忽略了換藥期間的間隔期，而往往在這段時間內(nèi)由于患者及家屬的知識欠缺導(dǎo)致問題產(chǎn)生，所以本研究通過每一次換藥給予患者綜合性的評估，并在換藥周期中循環(huán)查找未滿足的條件，作為接下來干預(yù)的信息支持，使得每一次干預(yù)具有定向性，激發(fā)患者自身的治療信心，從而有效加快傷口愈合速度，并縮短傷口的愈合時間[19]。

3.2 實施個體化干預(yù)可以提高糖尿病合并慢性傷口患者的生存質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，綜合性評估后的個體化干預(yù)可提高糖尿病合并慢性傷口患者的生存質(zhì)量。糖尿病疾病本身會給患者身心帶來一定生理、心理壓力，當(dāng)合并慢性傷口的同時，對患者身心整體的影響不言而喻，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量。通過全面綜合性的評估后，不僅在心理上給予患者一定的疏通，還有針對性地采取行為技巧進(jìn)行干預(yù)，使患者及家屬扭轉(zhuǎn)不良的治療心態(tài)，在加快傷口愈合的同時，增強(qiáng)患者的治療信心，減輕了換藥期間的疼痛感，提高了家庭及社會的支持力度，全面提升了患者的生存質(zhì)量。但由于評價時間間隔的局限性，使得大部分患者的慢性傷口還處于未愈合狀態(tài)，生活上及情緒管理都還存在一定的欠缺。

綜上所述，通過綜合性評估糖尿病合并慢性傷口患者，有效進(jìn)行針對性的個體化干預(yù)，不僅加快了傷口的愈合速度，縮短了傷口的愈合時間，同時也提高了患者的生存質(zhì)量。但在綜合性評估方面國內(nèi)沒有標(biāo)準(zhǔn)化的評估流程，導(dǎo)致評估條件的不統(tǒng)一。在評估隨訪過程中，需要投入較多的人力物力[20]，但我們依然堅持尋求科學(xué)的方法解決現(xiàn)存的問題，采用互聯(lián)網(wǎng)與人力相結(jié)合的模式，對糖尿病合并慢性傷口的特殊群體，采用綜合性評估加以個體化干預(yù)的治療方法效果顯著，在臨床中值得推廣。

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（收稿日期：2018-03-15 本文編輯：蘇 暢）