非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥3例報告并文獻復(fù)習(xí)

高彩紅

[摘要] 目的 總結(jié)非酮癥高血糖性偏身舞蹈癥（hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia，HC-NH ）的臨床特征、發(fā)病機理、影像學(xué)特征及治療預(yù)后。 方法 回顧性分析于2015年1月—2018年1月在該院診斷為非酮癥高血糖性偏身舞蹈癥的3例患者的臨床病例資料，并查閱復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻。 結(jié)果 對3例患者給予控制血糖，并應(yīng)用氟哌啶醇或氯硝西泮控制舞蹈癥狀，均好轉(zhuǎn)出院。 結(jié)論 典型非酮癥高血糖性偏身舞蹈癥表現(xiàn)為非酮癥性高血糖、偏側(cè)舞蹈癥和對側(cè)紋狀體核磁-T1高信號和或CT高密度影三聯(lián)征。多見于血糖水平較高的老年患者，女性常見，通常急性起病，突然出現(xiàn)肢體的舞蹈動作，血糖和血滲透壓增高，病灶為對側(cè)紋狀體，典型影像學(xué)頭顱CT表現(xiàn)為紋狀體稍高密度影，頭顱MRI的T1WI可見豆狀核、尾狀核的片狀高信號。調(diào)控血糖是關(guān)鍵，對于嚴重舞蹈癥狀可應(yīng)用多巴胺受體拮抗劑或苯二氮卓類藥物。該疾病的臨床預(yù)后良好，加強對該病的全面認識，可使患者得到準確的早期診斷與治療。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;高血糖;偏側(cè)舞蹈癥;非酮癥;影像學(xué);治療

[中圖分類號] R742.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）08（c）-0059-04

Nonketotic Hyperglycemia Lateralis 3 Cases Report and Review of Literature

GAO Cai-hong

Department of Neurology， Mentougou District Hospital， Beijing， 102300 China

[Abstract] Objective To summarize the clinical features， pathogenesis， imaging features and prognosis of Hemotheraia associated with non-ketotic hyperglycemia （HC-NH）. Methods The clinical data of 3 patients diagnosed with non-ketotic hyperglycemic partial body dance in the hospital from January 2015 to January 2018 were retrospectively analyzed and reviewed. Results Controlled blood glucose was administered to 3 patients， and haloperidol or clonazepam was used to control the symptoms of the dance. All patients were discharged from the hospital. Conclusion The typical non-ketotic hyperglycemia partial femoral choreography is characterized by non-ketotic hyperglycemia， lateral scoliosis， and contralateral striatum MRI-T1 hyperintense and CT high-density shadow triad. More common in older patients with high blood glucose levels， common in women， usually acute onset， sudden limb dance movements， increased blood glucose and osmotic pressure， lesions for the contralateral striatum， typical imaging skull CT showed striatum a slightly higher density， the T1WI of the cranial MRI shows a high signal of lamellar nucleus and caudate nucleus. Regulation of blood glucose is the key， and for severe choreic symptoms， dopamine receptor antagonists or benzodiazepines can be used. The clinical prognosis of the disease is good. To strengthen the overall understanding of the disease can enable the patient to get accurate early diagnosis and treatment.

[Key words] Diabetes mellitus; Hyperglycemia; Lateral chorea; Non-ketosis; Imaging; Treatment

偏側(cè)舞蹈癥，起病急，主要表現(xiàn)為肢體各關(guān)節(jié)及面部的不自主運動：快速紊亂、粗大無節(jié)律、不可控的肢體與頭部不自主運動，如扭頭聳肩、手指伸展抓握、擺手扭臂等，下肢步態(tài)顛簸、跳躍，面部肌肉可見扮鬼臉、擠眉弄眼、噘嘴吐舌。病灶為對側(cè)錐體外系。最常見的病因是腦血管病[1]，其次為糖尿病，而非酮癥高血糖合并偏側(cè)舞蹈癥（hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia，HC-NH ）在臨床上則相對少見，1960年Bidwell首次報道[2]，多見于長期血糖控制不良或新發(fā)糖尿病的老年患者，女性多見，平均年齡70歲。其典型表現(xiàn)為：非酮癥性高血糖、偏側(cè)舞蹈癥及癥狀肢體對側(cè)紋狀體核磁T1高信號、CT高密度（在短時間內(nèi)消失）三聯(lián)征[3]。近20年來，HC-NH逐漸被人們所認識，但其發(fā)病機制仍尚不明確，該文總結(jié)了2015年1月—2018年1月收治的3例HC-NH患者的臨床病例特點，查閱國內(nèi)外文獻，分析討論該病的臨床特征、發(fā)病機理及影像學(xué)特征、治療及預(yù)后，加強臨床醫(yī)生對該病的認識，現(xiàn)將報道如下。

1? 臨床資料

1.1? 病例一

患者，趙某，女，82歲，漢族，主因“四肢不自主運動1 d”于2015年12月9日入住該院?；颊哂? d出現(xiàn)四肢不自主運動，呈發(fā)作性，從一側(cè)肢體到對側(cè)肢體，無規(guī)律，節(jié)奏雜亂無章，坐臥不寧，夜間難以入睡。遂來該院就診。既往史：高血壓20余年。糖尿病7余年，未飲食控制，間斷服用降糖蘇膠囊及二甲雙胍、拜糖平降糖，血糖控制不理想。入院時查體：T：36.8℃ P：80次/min R：18次/min BP：110/80 mmHg神清，言語尚流利，反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射可，眼震（-），雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5級，四肢肌張力略高，四肢不自主舞蹈樣運動，四肢腱反射（+），左側(cè)巴氏征（+）。心肺腹未及陽性體征。入院后：急診生化：GLU 38.72 mmol/L，NA 133 mmol/L，CRP 19.9 mg/L。HBALc：14%。尿酮體（-）。入院后檢查：頭部MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)見片狀T1略高信號，T2低信號（圖1～4）。入院主要診斷：非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥、2型糖尿病。

1.2? 病例二

患者，譚某，女，82歲，漢族，主因“右上肢不自主運動2 d”于2016年2月13日入住該院。2 d前家屬發(fā)現(xiàn)患者右上肢不自主運動，表現(xiàn)為右上肢、右手不自主伸屈、扭轉(zhuǎn)、舉過頭頂，動作呈持續(xù)性，夜間睡眠后情況不詳，不伴口角歪斜、肢體麻木。遂就診于該院急診，行頭顱CT：雙側(cè)底節(jié)區(qū)稍高密度影，雙側(cè)腦室旁半卵圓中心低密度影（圖5～7）。后就診于神經(jīng)內(nèi)科門診，指血糖>33.3 mmol/L，尿常規(guī)：尿糖2+，酮體：陰性。既往史：糖尿病病史10余年，平日藥物控制血糖（具體不詳），近期未服藥，未控制飲食，未監(jiān)測血糖;高血壓病史10余年;冠心病冠脈支架術(shù)后10余年。入院時查體：T：36.5℃;P：70次/min;R：16次/min; BP：138/7 mmHg 神清語利，雙耳聽力減退，雙瞳等大正圓，對光反射靈敏，角膜未見K-F環(huán)，四肢肌力5級，右上肢不自主舞蹈樣動作，四肢腱反射（+），病理反射未引出。入院后：急診生化：GLU 37.69 mmol/L，NA 132.1 mmol/L，CL 93.3 mmol/L，K 5.41 mmol/L，CR 127 μmol/L，UA 401 μmol/L，CRP 21.4 mg/L。HBALc：16.2%。由于冠心病冠脈支架術(shù)后，未行頭顱MRI。入院主要診斷：非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥、2型糖尿病。

1.3? 病例三

患者，李某，女，83歲，漢族，因“左肢不自主運動1周”于2017年11月22日收入院?；颊哂?周前出現(xiàn)左肢不自主運動，表現(xiàn)為左上肢不自主上舉，左手不自主抓握，左下肢不自主伸縮，家屬自行給予甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)治療后無明顯好轉(zhuǎn)。遂就診于該院門診，行頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（圖8～10）。既往史：冠脈支架術(shù)后6年。陣發(fā)性房顫、心功能不全病史多年。腦梗塞病史20余年，無明顯后遺癥。高血壓病史20余年。高血脂病史10余年。2型糖尿病史20余年，目前皮下諾和靈30R（22～22 IU）治療，血糖控制差。慢性腎功能不全病史多年。慢性支氣管炎、哮喘病史30年。否認食物藥物過敏史。查體：T：37.0℃;P：75次/min;R：20次/min;BP：150/90 mmHg 老年女性，營養(yǎng)中等，神清，言語尚流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直接及間接對光反射可。右側(cè)鼻唇溝略淺。伸舌居中。左肢肌張力略減低。四肢肌力5級。左上肢舞蹈樣不自主運動。雙側(cè)膝反射（+）。雙側(cè)Babinski征（+）。入院后即刻指血糖：20.3 mmol/L。尿常規(guī)：GLU 4+。生化：血糖 18.03 mmol/L，低密度脂蛋白3.65 mmol/L，UA 646.5 μmol/L C-反應(yīng)蛋白 14.6 mg/L UA 646.5 μmol/L。糖化血紅蛋白：13.1% 。由于冠心病冠脈支架術(shù)后，未行頭顱MRI。入院主要診斷：非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥、2型糖尿病伴血糖控制不佳。

2? 結(jié)果

病例一：入院后即刻給予諾和靈R 10 IULIH，0.9%氯化鈉250 mL+ 諾和靈R 20 IU 60 mL/h 泵入L測血糖q1 h。1 h后血糖 33.1 mmol/L，2 h后血糖 23.0 mmol/L，3 h后血糖11.3 mmol/L（此時不自主運動消失），4 h后血糖11.0 mmol/l，第2日晚上再次出現(xiàn)四肢不自主抖動（當(dāng)時血糖 22.2 mmol/L）。再次給予胰島素控制血糖，并口服氯硝西拌片0.5 mg，tid，控制肢體不自主運動，于10 d后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

病例二：入院當(dāng)日給予胰島素0.1 IU/（kg·h）泵入，控制血糖，血糖降至15 mmol/L時癥狀減輕，第2日規(guī)律使用諾和靈R+N降糖，并口服氟哌啶醇1 mg，bid 控制肢體不自主運動，于7 d后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

病例三：入院后即刻給予胰島素0.1 IU/（kg·h）泵入，控制血糖，血糖降至12 mmol/L時癥狀減輕，第2日甘精胰島素聯(lián)合門冬胰島素控制血糖，并口服氟哌啶醇1 mg，bid，控制肢體不自主運動，于8 d后癥狀好轉(zhuǎn)出院。并復(fù)查頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影較前有所減少（圖11～13）。

3? 討論

3.1? 臨床特點

非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥多為急性起病，該文收集的3例病例均為急性起病。國外一項薈萃分析顯示該病患者的平均發(fā)病年齡為70歲，偶可見于初診糖尿病的青少年[4]，女性多見，是男性的1.76倍[5]，該文3例患者平均年齡為82歲，且均為女性。相關(guān)研究報道，該病發(fā)病時平均血糖26.75 mmol/L，平均HBALc14.4%[6]，該文3例患者發(fā)病時平均血糖32.24 mmol/L，平均HBALc 14.4%。該病多數(shù)患者是單側(cè)舞蹈也可見雙側(cè)，左肢多見;且上肢最明顯，下肢及面部輕，該文收集的3例患者1例雙側(cè)舞蹈，1例右上肢舞蹈，1例左肢舞蹈。清醒時發(fā)作，激動時加重，休息后減輕，入睡后可消失?？砂橛绣F體束征及舞蹈側(cè)肢體肌張力下降。舞蹈癥狀隨著血糖的控制而逐漸好轉(zhuǎn)或者消失，控制血糖是治療該病的關(guān)鍵因素。Hc-NH包括5種類型[7]：①經(jīng)典型，最常見;②無高血糖，有癥狀及影像學(xué)改變;③無影像學(xué)改變，有高血糖及癥狀;④無癥狀，有高血糖及影像學(xué)改變;⑤雙側(cè)癥狀，非酮癥性高血糖，有影像學(xué)改變。該文3例病例均為經(jīng)典型。HC-NH在臨床上需要與肝豆狀核變性、Huntington舞蹈病、棘紅細胞增多癥等鑒別。

3.2? 發(fā)病機制

目前非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥發(fā)病機理尚不明確，存在以下幾種學(xué)說。

3.2.1? 微血管學(xué)說? 因起病急、CT病灶為高密度影及病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶處含鐵血黃素的沉積，提示病灶局部有滲血。后期Ohara等人[8]尸檢發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)存在選擇性的神經(jīng)元脫失和膠質(zhì)細胞、星形細胞增生，其中增生的肥胖型星形膠質(zhì)細胞內(nèi)錳的聚集可解釋T1高信號[9]。且本病CT的高密度影沒有常規(guī)腦出血的占位效應(yīng)及水腫，核磁各相信號改變與血腫不符。故非單純腦血管病原因。

3.2.2? 代謝紊亂學(xué)說? 通對3例患者行PET掃描，Hsu等[10]發(fā)現(xiàn)病灶側(cè)基底節(jié)區(qū)糖代謝降低顯著。該病患者基底節(jié)區(qū)本身由于微血管動脈硬化存在供血不足，在血糖較高的情況下，局部腦血流下降及糖代謝障礙，以無氧代謝為主，三羧酸循環(huán)被抑制，腦細胞以γ-氨基丁酸（GABA）為主要能量來源。酮癥患者可利用乙酰乙酸再合成GABA，而非酮癥患者的GABA被迅速耗竭后不能通過乙酸乙酸再合成GABA，導(dǎo)致基底節(jié)代謝紊亂、能量供應(yīng)障礙，從而表現(xiàn)出癥狀?；坠?jié)區(qū)由于自身供血特點最易產(chǎn)生缺血[11]，該病患者血管動脈粥樣硬化及代謝紊亂進一步加重了基底節(jié)的損害，產(chǎn)生舞蹈癥。

3.2.3? 神經(jīng)變性學(xué)說? 糖代謝紊亂可誘發(fā)糖側(cè)枝代謝，導(dǎo)致山梨醇和果糖的產(chǎn)生，進而損害神經(jīng)纖維脫髓鞘和神經(jīng)細胞。殼核內(nèi)白質(zhì)在高滲透壓的作用下發(fā)生華勒變性[12]，此過程中的軸突脫水可解釋CT、核磁及彌散加權(quán)像的時間動態(tài)影像學(xué)改變。紋狀體結(jié)構(gòu)去抑制及多巴胺神經(jīng)元環(huán)路的中斷，可引發(fā)舞蹈癥。

3.2.4? 雌激素學(xué)說? 女性多見可能與其絕經(jīng)期雌激素分泌減少，紋狀體區(qū)多巴胺受體敏感性增高有關(guān)[13]，進而易誘發(fā)不自主運動。

3.2.5? 基因易感性學(xué)說? 該病亞洲多見，歐美少見，提示存在種族基因表達易感性差異。

3.3? 影像學(xué)表現(xiàn)

HC-NH通常表現(xiàn)為對側(cè)紋狀體核磁T1高信號、CT高密度，也可表現(xiàn)為雙側(cè)病變，該文收集的第二及第3例病例均為雙側(cè)基底節(jié)病變。該病有些病例核磁、CT改變是可逆的，隨著血糖的控制可減弱甚至消失，該文收集的第3例患者，1周后復(fù)查頭顱CT，其右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（圖11～13）較入院時頭顱CT（圖8～10）已有所減弱。HC-NH在SWI高信號[7]，DWI上病灶呈稍低信號，T2相呈低/等、高、混雜信號。病灶邊界清晰，無明顯水腫及占位效應(yīng)，且內(nèi)囊回避。顱腦MRA檢查結(jié)果未見明顯異常。也有一部分病例在影像學(xué)表現(xiàn)上無任何改變。

3.4治療及預(yù)后

該病通常預(yù)后良好，少數(shù)仍遺留癥狀[14]?？刂蒲菫橹委熢摬〉年P(guān)鍵，癥狀可隨著血糖的控制好轉(zhuǎn)或消失。臨床上通常用氯丙嗪、氟哌啶醇等多巴胺受體拮抗劑控制嚴重舞蹈癥，但須注意使用劑量，避免遲發(fā)性運動障礙，通常小劑量起始使用，氟哌啶醇1～2 mg，bid，氯硝西拌片0.5～1 mg，tid。在臨床上有時為緩解嚴重舞蹈癥可合用氯硝西泮、地西泮或試用利培酮或托吡酯、丙戊酸鈉等藥物。該文3例患者經(jīng)過積極的血糖調(diào)控及口服氟哌啶醇或氯硝西泮治療，癥狀均好轉(zhuǎn)出院。有研究報道深部腦刺激治療對于藥物效果差的患者可能有效[15]。在臨床上，對于新發(fā)的舞蹈癥，除了基底節(jié)腦血管病及肝豆狀核變性、Huntington舞蹈病、棘紅細胞增多癥等疾病，需要注意排查HC-NH的可能。減少臨床誤診、誤治率。

[參考文獻]

[1]? Lee EJ，Choi JY，Lee SH，et al.Hemiehorea hemiballism inPrimay diabetic Patients：MR correlation[J].J ComPut Assist Tomogr，2002，26（6）：905-911.

[2]? 胡雅岑，周亞芳，易芳，等.非酮癥高血糖偏側(cè)舞蹈癥3例臨床特征分析并文獻復(fù)習(xí)[J].中南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2017，42（11）：1341-1347.

[3]? Lee SH，Shin JA，Kim JH，et al.Cholrea-hallism associated with non-ketotic hyperglycaemia or diahetic ketoacidosis：Characteristics of 25 patients in Korea[J].Diahetes Res ClinPract，2011，93（2）：e80-e83.

[4]? Aquino JH， Spitz M， Pereira JS. Hemichorea-Hemiballismus as the First Sign of Type 1b Diabetes During Adolescence and Its Recurrence in the Setting of infection[J].J Child Neurol，2015，30（10）：1362-1365.

[5]? Padmanabhan S， Zagami AS， Poyuten AM. A case of hemi- chore-hemiballismus due to nonketotic hyperglycemia[J].Diabetes Care，2013，36（4）：e55-56.

[6]? 吳建坤，王維平.非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥合并急性腦梗死1例附文獻復(fù)習(xí)[J].臨床薈萃，2017，32（9）：809-811.

[7]? 周一方，陳明，段淑榮.非酮癥性高血糖性偏身舞蹈癥[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2017，25（9）：585-588.

[8]? Cherian A，Thomas B， Baheti NN， et al. Concepts and controversies in nonkctotic hyperglycemia-induced hemichorea;further evidence from susceptibility-weighted MR imaging. J Magn Reson Imaging ， 2009 ， 29：699-703.

[9]? Al-Quliti KW，Assaedi ES. Hemichorea with unilateral MRI striatal hyperintensity in a Saudi patient with diabetes[J]Neurosciences，2016， 21（1）：56-59.

[10]? Hsu JL，Wang HC， Hsu WC. Hyperglycemia-induced unila- teral basal ganglion lesions with and without hemichorea A PET study[J].J Neurol， 2004， 251（12）：1486-1490.

[11]? Zaitout Z. CT and MRI findings in the basal ganglia in non-ketotic hyperglycaemia associated hemichorea and hemi-ballismus （HC-HB）[J].Neuroradiology，2012，54（10）：1119-1120.

[12]? Wintermark M，F(xiàn)ischbein NJ，Mukherjee P，et al.Unilateral Putaminal CT，MR，and diffusion abnormalities secondary to nonketotic hyPerglycemia in the setting of acute neurologic symPtoms mimicking stroke[J].Am JJ Neurora diol，2004，25（6）：975-976.

[13]? Tan Y， Xin? X，? Xiao? Q，? et? al.? Hemiballism-hemichorea induced by ketotic hyperglycemia： case report with PET study and? ?review? ?of? ?the? ?literature[J].Translational Neurodegeneration， 2014，3（1）：1-5.

[14]? Tocco P，Barbieri F，Bonetti B，et al. Hemichorea-hemibal lismus in patients with non-ketotic Hyperglycemia[J].Nenrol Sci， 2016，37（2）：297-298.

[15]? Nakano N，Uchiyama T，Okuda T，et a1.Successful long-term deep brain stimulation for hemichorea-hemiballism in a patient with diabetes[J].J Neurosurg，2005，102（6）：1137-1141.