糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素篩查和預(yù)防干預(yù)

王鸝

[摘要] 預(yù)防和控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵在于做好篩查和早期防治工作。糖尿病病程、血糖控制不佳、高血壓、高血脂、缺乏體育運動、蛋白尿等為糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要危險因素，應(yīng)根據(jù)糖尿病類型以不同的方法進行相關(guān)項目的篩查，及時評估患者是否存在視網(wǎng)膜病變及其發(fā)生風(fēng)險，從而采取控制血糖、控制血壓、控制血脂、合理飲食、適當(dāng)體育鍛煉、根據(jù)病變性質(zhì)選定治療方案等針對性疾病預(yù)防和干預(yù)措施，減少視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率、致盲率和死亡率水平。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病視網(wǎng)膜病變；危險因素；篩查；預(yù)防；干預(yù)

[中圖分類號] R587.2；R774.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）08（b）-0181-02

視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，預(yù)后較差，為成人失明的首要原因，是眼科三大致盲眼病之一。根據(jù)視網(wǎng)膜是否出現(xiàn)新生血管，可將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為非增殖性（NPDR）和增殖性（PDR）兩種不同的類型。此類患者早期出現(xiàn)微血管瘤和出血之臨床表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展視網(wǎng)膜可見毛細血管無灌注、出血量增加、棉絮斑以及異常微血管等臨床表現(xiàn)。如果毛細血管持續(xù)無灌注，視網(wǎng)膜血管可產(chǎn)生閉塞和異常增殖之病理改變，可見視盤或視網(wǎng)膜新生血管。若仍未得到積極干預(yù)治療，新生血管破裂形成的疤痕組織可收縮牽拉視網(wǎng)膜脫離而致盲。篩查無癥狀糖尿病患者人群可及時評估是否存在視網(wǎng)膜病變及其發(fā)生風(fēng)險，從而采取有效的疾病預(yù)防和干預(yù)措施，減少視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率、致盲率和死亡率水平，現(xiàn)報道如下。

1 危險因素

糖尿病病程、血糖控制不佳、高血壓、高血脂、缺乏體育運動、蛋白尿等為糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要危險因素。

1.1 糖尿病病程

糖尿病病史10年左右的患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率為50%以上；糖尿病發(fā)病10年后，60%的患者出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變；15年后高達80%；超過20年，發(fā)病率幾乎為100%。糖尿病病程8年者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險是糖尿病病程小于8年者的3倍。

1.2 血糖控制不佳

長期血糖控制不佳是糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素，餐后高血糖和空腹血糖波動均是獨立危險因素。長期高血糖可損傷氧化酶、形成微血栓、白細胞郁積、活化細胞粘附分子和細胞因子，進而提高缺氧調(diào)節(jié)的生長因子表達，產(chǎn)生細胞因子，促使形成視網(wǎng)膜新生血管，破壞視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，并在糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生和發(fā)展中起著關(guān)鍵作用[1]。

1.3 高血壓

高血壓是糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要危險因素。2型糖尿病伴高血壓人群糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險是不伴有高血壓人群的2.47倍。

1.4 高脂血癥

總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯升高與視網(wǎng)膜硬性滲出發(fā)生相關(guān)。

1.5 其他因素

缺乏體育運動、蛋白尿等。

2 篩查

2.1 篩查時機

Meta分析表明1年和2年的篩查頻率研究結(jié)局差別不大，對低風(fēng)險患者糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查間隔超過1年是合理的[2]。Ⅰ型糖尿病患者眼底照片近30年隨訪分析結(jié)果表明，僅利用患者目前的視網(wǎng)膜病變狀態(tài)和糖化血紅蛋白水平評估增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變或具有臨床意義的黃斑水腫是可能的[3]。中國2型糖尿病防治指南[4]推薦無糖尿病視網(wǎng)膜病變患者接受眼科篩查的頻次為1次/1～2年，輕度非增殖期視網(wǎng)膜病變患者接受眼科篩查的頻次為1次/年，中度非增殖期病變患者接受眼科篩查的頻次為1次/3～6月；重度非增殖期病變患者接受眼科篩查的頻次為1次/3月。糖尿病女性患者接受眼科篩查應(yīng)在妊娠前或第一次產(chǎn)檢、妊娠初3月和產(chǎn)后1年內(nèi)進行。合并黃斑水腫患者接受眼科篩查頻次為1次/3月。各種類型糖尿病患者接受眼科檢查的首次篩查時間及其頻次，見表1。

2.2 篩查項目

篩查項目包括糖尿病病程、血糖、血脂、血壓、BMI、腎病和用藥史等全身指標(biāo)，視力、眼底檢查等眼部指標(biāo)。眼底檢查的重點是判斷是否存在微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、異常微血管、串珠靜脈、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等異常改變。

2.3 篩查與診斷技術(shù)

視網(wǎng)膜病變的篩查和診斷主要靠臨床癥狀結(jié)合眼科檢查的結(jié)果。眼科一般檢查包括視力檢查、擴瞳后裂隙燈下三面鏡或前置鏡檢查、直接或間接檢眼鏡檢查等。應(yīng)將眼底照相術(shù)作為糖尿病眼病的篩查手段，一旦確診為2型糖尿病應(yīng)盡快行眼底檢查。2018年版ADA臨床實踐指南推薦視網(wǎng)膜照相為視網(wǎng)膜病變的重要篩查工具，同時還應(yīng)做全面眼科檢查。

眼底檢查：一般在散瞳下完成，不適用于閉角型青光眼患者。該檢查可觀察較大范圍眼底是否出現(xiàn)異常，能及早發(fā)現(xiàn)早期眼底病變，初步判斷患者是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。

眼底照相檢查：其優(yōu)點是能記錄眼病病變，便于專家診斷和病變隨訪比較。眼底照相包括散瞳和不散瞳等方法。通常采用散瞳眼底照相方法。非散瞳眼底照相目前僅用于糖尿病眼底病變的篩查。

眼底熒光血管造影檢查：該方法可動態(tài)觀察視網(wǎng)膜循環(huán)情況，特別是視網(wǎng)膜微循環(huán)出現(xiàn)的微血管瘤、出血、熒光滲漏點、無灌注區(qū)和新生血管等異常改變。眼底熒光血管造影是糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷分期與激光治療的重要依據(jù)，造影過程一般需要10～15 min。

光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）：是一種新的光學(xué)診斷技術(shù)，在糖尿病性視網(wǎng)膜疾病，尤其是黃斑病變診斷中具有重要臨床價值[5]，可作為糖尿病黃斑水腫的常規(guī)檢查方法。

3 疾病預(yù)防與干預(yù)

3.1 預(yù)防措施

控制血糖是關(guān)鍵。血糖控制不佳，可逐漸加重糖尿病視網(wǎng)膜病變病情，視力水平逐漸降低?？刂蒲窃谡；蚪咏７秶崭?.0 mmol/L以下，非空腹10.0 mmol/L以下），能穩(wěn)定眼底病變。

控制血壓。糖尿病患者血壓長期控制不佳，如持續(xù)高壓可致視網(wǎng)膜發(fā)生異常病理變化，并促進病情的進一步發(fā)展。

控制血脂。糖尿病尤其是合并視網(wǎng)膜病變的患者多伴有高脂血癥并可加重其程度，后者又可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的病情。

合理飲食。通過合理飲食應(yīng)做到控制體質(zhì)量在正常范圍，限制鈉鹽的攝入水平，避免和降低高血壓和動脈硬化的發(fā)生機會。

適當(dāng)體育鍛煉。適量適當(dāng)強度的體育運動可改善心血管系統(tǒng)舒縮和其他系統(tǒng)的功能，發(fā)揮降體質(zhì)量、降壓、降血脂和降糖作用。運動形式散步、打太極拳、輕度的肢體活動等為主，不得進行劇烈運動，以免造成眼底血管破裂，促使視網(wǎng)膜病變發(fā)生或加重其病變程度。

定期檢查。應(yīng)根據(jù)糖尿病類型以不同的方法和規(guī)定時間、相應(yīng)頻次進行相關(guān)項目的篩查，及時評估患者是否存在視網(wǎng)膜病變及其發(fā)生風(fēng)險，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療糖尿病視網(wǎng)膜病變。

3.2 疾病干預(yù)

約有50%增殖前期糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者在15個月內(nèi)發(fā)展至增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變，此期是激光光凝治療的有利時機，可選擇全視網(wǎng)膜光凝，防止新生血管生長。

對于高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和部分嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療、全視網(wǎng)膜激光光凝治療可以降低致盲危險，促使病情好轉(zhuǎn)。激光治療的目標(biāo)是控制糖尿病視網(wǎng)膜病變病情的進一步惡化，保護視網(wǎng)膜，避免和降低糖尿病視網(wǎng)膜病變所致其他并發(fā)癥的發(fā)生機會。激光光凝治療術(shù)通過降低視網(wǎng)膜缺血區(qū)范圍，抑制生長因子的產(chǎn)生；可改善視網(wǎng)膜血供而緩解缺氧狀態(tài)，即通過抑制視網(wǎng)膜外層血凝降低耗氧量和脈絡(luò)網(wǎng)供給視網(wǎng)膜內(nèi)層氧水平。

玻璃體腔內(nèi)注射術(shù)。玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和曲安奈德等皮質(zhì)激素適用于威脅視力的糖尿病性黃斑水腫，后者也適用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變。

玻璃體切割術(shù)。該手術(shù)可調(diào)整糖尿病視網(wǎng)膜脫離血管血腫、條索拉伸問題，恢復(fù)透明光間質(zhì)，有效復(fù)位網(wǎng)膜，快速恢復(fù)正常功能。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者出現(xiàn)玻璃體出血（3個月以上不能自發(fā)吸收）及嚴(yán)重的增殖性病變可行該手術(shù)。

非諾貝特可降低糖尿病視網(wǎng)膜病變病情進一步發(fā)展，減少激光光凝術(shù)治療需求。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者可服用阿司匹林，但該藥沒有治療視網(wǎng)膜病變的功能和效果，也不會增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險。

隨著糖尿病患病率水平的逐步升高，如存在相關(guān)危險因素，合并視網(wǎng)膜病變的患者也成比例增加，而由此所致視力喪失者的絕對數(shù)量和致盲率呈現(xiàn)逐步提高趨勢，為成年人失明的首要原因。糖尿病視網(wǎng)膜病變不可逆的，但可治療。有眼并發(fā)癥患者的年醫(yī)療費是無并發(fā)癥患者的6.5倍，早期防治糖尿病視網(wǎng)膜病變可以降低致盲率。早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，可控制50%患者的視網(wǎng)膜病變病情，關(guān)鍵在于做好篩查和早期防治工作。未合并眼病前的糖尿病患者要積極控制視網(wǎng)膜病變的危險因素，出現(xiàn)輕度眼底病的患者要嚴(yán)格尊醫(yī)囑定期檢查，進入危險期的患者要行激光治療，處于眼底出血期的患者要及時到醫(yī)院手術(shù)治療。

[參考文獻]

[1] 宋君，裴文萱.激光結(jié)合藥物治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察與護理[J].激光雜志，2016，37（5）：125-127.

[2] Taylor-Phillips S，Mistry H， Leslie R，et al. Extending the diabetic retinopathy screening interval beyond 1 year： systematic review[J].Br J Ophthalmol，2016，100（1）：105-114.

[3] Nathan DM， Bebu I，Hainsworth D，et al.Frequency of evidencebased screening for retinopathy in type 1 diabetes[J].N Engl J Med，2017，376（16）：1507-1516.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

[5] 馮小成.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑病變的光學(xué)相干斷層掃描探討[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（13）：66.

（收稿日期：2018-06-17）