自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中三種不同血管縫合方式的臨床研究

歐陽彬 張海峰 潘寧豐

[摘要] 目的 觀察自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中連續(xù)縫合法、連續(xù)-間斷縫合法與間斷縫合法三種不同血管縫合方式的臨床效果，以期進一步提高動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率。 方法 選取南京市中心醫(yī)院外科2015月9月～2017年5月行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者98例，按照簡單隨機分組法將其分為三組，在相同手術(shù)條件下分別行連續(xù)縫合（32例）、連續(xù)-間斷縫合（33例）、間斷縫合（33例）。比較三組患者的一次性吻合成功率和術(shù)后24 h、3個月、6個月瘺管通暢率，以及術(shù)后1、3、6個月的吻合口直徑及內(nèi)瘺血流量變化，并對相關(guān)數(shù)據(jù)做統(tǒng)計學(xué)處理。 結(jié)果 三組患者的一次性吻合成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。連續(xù)-間斷縫合組一次性吻合成功率高于連續(xù)縫合組的一次性吻合成功率與間斷縫合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后3、6個月的瘺管通暢率連續(xù)-間斷縫合組均高于連續(xù)縫合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后24 h、3個月、6個月的瘺管通暢率間斷縫合組患者均高于連續(xù)縫合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；三組患者的瘺管通暢率總體比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。術(shù)后1、3、6個月的吻合口直徑連續(xù)-間斷縫合組和間斷縫合組均長于連續(xù)縫合組（P < 0.01）；術(shù)后1、6個月的吻合口直徑間斷縫合組患者均長于連續(xù)-間斷縫合組（P < 0.05）；三組患者的吻合口直徑總體比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。術(shù)后1、3、6個月的內(nèi)瘺血流量連續(xù)-間斷縫合組均高于連續(xù)縫合組（P < 0.05）；術(shù)后1、6個月的內(nèi)瘺血流量間斷縫合組均高于連續(xù)-間斷縫合組和連續(xù)組內(nèi)瘺血流量（P < 0.05）；術(shù)后1、3、6個月三組間的動靜脈內(nèi)瘺血流量比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 連續(xù)-間斷縫合法將連續(xù)縫合法和間斷縫合法相結(jié)合，兼有兩者的優(yōu)點，是一種良好的動靜脈內(nèi)瘺血管吻合技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 動靜脈內(nèi)瘺；縫合方式；連續(xù)縫合；間斷縫合；連續(xù)-間斷縫合

[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（a）-0083-05

[Abstract] Objective To improve the success rate of arteriovenous fistula operation by studying the clinical effect of three different vascular suturation techniques： continuous suture，continuous-discontinuous suture and discontinuous suture. Methods A total of 98 patients that underwent autogenous arteriovenous fistula operation in Nanjing Central Hospital from September 2015 to May 2017 were selected. In the same operation condition， they were randomly divided into three groups according to different vascular suturation technique： continuous suture group （32 cases）， continuous-discontinuous suture group （33 cases） and discontinuous suture group （33 cases）. Then， the one-time success rate of operation， the fistula patency rate postoperative 24 hours， 3 months， 6 months， the diameter of anatomosis and the blood flow change of fistula postoperative 1 month， 3 months， 6 months were compared among the three groups， and statistical analysis was made to analyze the data. Results The one-time success rate of operation among the three groups had statistically significant difference （P < 0.05）. The one-time success rate of continuous-discontinuous suture group was higher than those of continuous suture group and discontinuous suture group that had statistically significant differences （P < 0.05）. The fistula patency rate in the continuous-discontinuous suture group was higher than the continuous suture group postoperative 3 months and 6 months （P < 0.05）. The fistula patency rate in the discontinuous suture group was higher than the continuous suture group postoperative 24 hours， 3 months and 6 months （P < 0.05）. The fistula patency rate had difference among the three groups （P < 0.05）. The diameter of anatomosis in the continuous-discontinuous suture group and discontinuous suture group were longer than the continuous suture group postoperative 1， 3 and 6 months （P < 0.01）； the diameter of anatomosis in the discontinuous suture group was longer than the continuous-discontinuous suture group postoperative 1 month and 6 months （P < 0.05）； the diameter of anatomosis among the three groups had high statistically significant difference （P < 0.01）. The blood flow of fistula in the continuous-discontinuous suture group was higher than the continuous suture group postoperative 1， 3 and 6 months （P < 0.05）； the blood flow of fistula in discontinuous suture group was higher than the other two groups postoperative 1 month and 6 months （P < 0.05）； the blood flow of fistula among the three groups postoperative 1， 3， 6 months had statistically significant difference （P < 0.01）. Conclusion The continuous-discontinuous suture is a good suturation manner that combines the advantages of continuous suture and discontinuous suture， and it is a good technique for vascular anastomosis in internal arteriovenous fistula.

[Key words] Internal Arteriovenous fistula； Suturation manner； Continuous suture； Discontinuous suture； Continuous-discontinuous suture

隨著尿毒癥患者的日益增加以及腎移植手術(shù)腎源的匱乏，越來越多的尿毒癥患者需長期血透以維持生命。自體動靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析患者使用最廣泛的永久性血管通路。2006年K-DOQI指南明確提出，動靜脈內(nèi)瘺是長期血管通路最好的選擇，其中腕部橈動脈、頭靜脈吻合內(nèi)瘺的應(yīng)用最為廣泛[1]。血液透析的尿毒癥患者良好血管通路的建立和維持是保證血液透析順利進行的首要條件，對透析效果和患者長期存活有重要影響[2]。一條理想的血管通路應(yīng)能為血液透析提供足夠的血流量，保證透析程序的完成，同時應(yīng)具備有足夠長的使用時間和盡可能少的并發(fā)癥[3]。因此，建立動靜脈內(nèi)瘺是目前極其重要且亟需發(fā)展的技術(shù)[4]。如何建立一條有效的血管通路，能否在原有動靜脈吻合術(shù)的基礎(chǔ)上采用更好、更快、并發(fā)癥更少的造瘺方法，一直是手術(shù)醫(yī)師關(guān)注的問題。

本研究對自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中采用連續(xù)縫合法、連續(xù)-間斷縫合法與間斷縫合法三種不同血管縫合方式的臨床效果進行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京市中心醫(yī)院外科2015年9月～2017年5月自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者98例（均簽署知情同意書），其中男37例，女61例；平均年齡（57.0±4.1）歲。納入標準：①首次行前臂動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)；②心功能正常；③意識清楚，能夠配合治療。排除標準：①前臂血管畸形；②血糖水平較高；③意識不清，不能配合治療；④嚴重的心臟功能不全；⑤手臂水腫明顯。按照簡單隨機分組法將其分為三組，在相同條件下分別行連續(xù)縫合（32例）、連續(xù)-間斷縫合（33例）、間斷縫合（33例）。手術(shù)由同一名普外科醫(yī)師實施。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。三組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、尿素氮（BUN）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前均常規(guī)使用B超對雙側(cè)手臂動、靜脈的血流量、血管直徑和血流走向等進行客觀評價。

1.3 手術(shù)方法

自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中，前臂腕部頭靜脈-橈動脈內(nèi)瘺最為常用，又名標準內(nèi)瘺。其中，腕部標準內(nèi)瘺的應(yīng)用最為廣泛，在血管條件良好的病例中，鼻咽窩部位內(nèi)瘺值得提倡[5]。前臂動靜脈直接吻合法建立內(nèi)瘺術(shù)[6]又分為端端吻合術(shù)、端側(cè)吻合術(shù)、側(cè)側(cè)吻合術(shù)，本研究首選端側(cè)吻合術(shù)，這一術(shù)式保持了橈動脈的連續(xù)性，即使出現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞，也不會導(dǎo)致動脈內(nèi)血栓形成，不影響以后重新造瘺[7]。

1.3.1 連續(xù)縫合組 患者取平臥位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因（天津金耀氨基酸有限公司，批號：H12021000）局部麻醉，按術(shù)前確定的手術(shù)部位，行一長1.5～2.5 cm的縱形切口，分離頭靜脈和橈動脈，頭靜脈遠端結(jié)扎，與橈動脈近端側(cè)吻合。頭靜脈近端用肝素[賽諾菲安萬特（中國）投資有限公司，批號：H20090251]生理鹽水5 mL沖洗擴張，稍修整斷端后，以7-0無損傷血管吻合線，兩點固定法，連續(xù)全層外翻縫合。

1.3.2 連續(xù)-間斷縫合組 前期手術(shù)步驟同“1.3.1”，以7-0無損傷血管吻合線，兩點固定法，底層血管采用連續(xù)全層外翻縫合，上層血管采用間斷全層縫合。

1.3.3 間斷縫合組 前期手術(shù)步驟同“1.3.1”，以7-0無損傷血管吻合線，兩點固定法，間斷全層縫合。

1.4 術(shù)后注意事項

①術(shù)后包扎傷口不宜過緊，以免壓迫吻合口形成血栓。②術(shù)后第2、3天換藥，避免傷口滲出浸濕紗布，干燥后變硬壓迫傷口。③抬高手臂，握手鍛煉，或輔助血管帶間斷加壓促進吻合口擴張[8]。④術(shù)后經(jīng)常用彩超檢測吻合口直徑及血流量，監(jiān)測內(nèi)瘺質(zhì)量。⑤局部理療也可促進傷口愈合和血流通暢[9]。

1.5 觀察指標

①手術(shù)的一次性吻合成功率；②術(shù)后24 h、3個月、6個月瘺管通暢率（由同一名醫(yī)師隨訪觀察）：血流通暢、能聽到血管震顫音，表示內(nèi)瘺通暢，手術(shù)成功；③術(shù)后1、3、6個月的吻合口直徑（使用B超監(jiān)測，由同一名超聲科醫(yī)師完成），每組取其平均值；④術(shù)后1、3、6個月的內(nèi)瘺血流量（使用B超監(jiān)測，由同一名超聲科醫(yī)師完成），每組取其平均值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準（x±s）表示，整體比較行方差分析，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動靜脈內(nèi)瘺一次性吻合成功率比較

連續(xù)縫合組、連續(xù)-間斷縫合組、間斷縫合組一次性吻合成功率分別為81.3%（26/32）、90.9%（30/33）、81.8%（27/33），三組患者的一次性吻合成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 10.56，P < 0.05）。連續(xù)-間斷縫合組一次性吻合成功率高于連續(xù)縫合組和間斷縫合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 9.79、9.02，P < 0.05）。

2.2 動靜脈內(nèi)瘺瘺管通暢率比較

術(shù)后3、6個月的瘺管通暢率連續(xù)-間斷縫合組均高于連續(xù)縫合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后24 h、3個月、6個月的瘺管通暢率間斷縫合組均高于連續(xù)縫合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；三組患者的瘺管通暢率總體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 6.107、6.023、6.829，P = 0.049、0.049、0.033）。見表2。

2.3 動靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑比較

術(shù)后1、3、6個月的吻合口直徑連續(xù)-間斷縫合組和間斷縫合組均長于連續(xù)縫合組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；術(shù)后1、6個月的吻合口直徑間斷縫合組均長于連續(xù)-間斷縫合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；三組患者的吻合口直徑總體比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（F = 800.90、956.60、738.60，P = 0.00、0.00、0.00）。見表3。

2.4 動靜脈內(nèi)瘺血流量比較

術(shù)后1、3、6個月的內(nèi)瘺血流量連續(xù)-間斷縫合組均高于連續(xù)縫合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后1、6個月的內(nèi)瘺血流量間斷縫合組均高于連續(xù)-間斷縫合組和連續(xù)組在術(shù)后1、6個月的內(nèi)瘺血流量，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后1、3、6個月三組間的動靜脈內(nèi)瘺血流量比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（F = 869.40、881.30、1447.80，P = 0.00、0.00、0.00）。

3 討論

1966年，Brescia等[10]首先報道應(yīng)用橈、頭動靜脈內(nèi)瘺進行慢性血液透析治療。從此以后，動靜脈內(nèi)瘺給無數(shù)尿毒癥患者提供了方便、安全、長久的透析通路。它可以反復(fù)穿刺，遠期開放率高，再循環(huán)率低，沒有皮膚外露部分，減少了感染機會，相對其他血管通路并發(fā)癥少[11]。1997年NKF/DOQI血管通路工作組建議盡量用自身動靜脈建立內(nèi)瘺以提高患者的生活質(zhì)量和生存率[12-13]。目前，自體動靜脈內(nèi)瘺依然是美國腎臟基金會（NKF）、DOPS等國際指南委員會推薦用于血透的首選血管通路，由此可見，建立動靜脈內(nèi)瘺是極其重要且急需發(fā)展的技術(shù)[14]。

徐元愷等[15]指出，吻合口動脈端狹窄會導(dǎo)致自體動靜脈內(nèi)瘺成熟時間過長，并可能短期內(nèi)即發(fā)生內(nèi)瘺功能不良，手術(shù)縫合失誤可能是導(dǎo)致該類狹窄的原因。由此可見，手術(shù)縫合方式是影響動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功的主要因素之一。自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中，傳統(tǒng)的血管縫合方式主要有兩種：連續(xù)縫合法和間斷縫合法。此前，針對血管縫合方式的研究也主要集中在這兩種方法上。有研究提出，間斷縫合術(shù)優(yōu)于連續(xù)動靜脈吻合術(shù)，應(yīng)作為動靜脈內(nèi)瘺血管吻合方式的首選。而宋會中等[16]認為，連續(xù)縫合法才是一種快速安全可靠的縫合方法。實際上，連續(xù)縫合法和間斷縫合法各有優(yōu)缺點。連續(xù)縫合法的優(yōu)點是手術(shù)時間較短，較少出現(xiàn)漏血現(xiàn)象，從而減少了術(shù)中補針的風(fēng)險。但是，由于血管壁是一彈性組織，有很強的舒縮性，在連續(xù)縫合過程中，縫線在牽拉的過程中必然對血管壁有一種拉鎖作用，使血管吻合口縮小，這種拉鎖作用與術(shù)者所用的牽拉力度及縫線縫合的密度有關(guān)，拉得越緊、縫線縫得越稀疏，拉鎖作用越明顯，越易出現(xiàn)吻合口變小，增加了吻合口狹窄的可能性。而間斷縫合法的優(yōu)點在于吻合時動靜脈均保持連續(xù)性可以起到牽引作用，可以保證吻合口完成后直徑達到5～7 mm，極大地滿足了血液透析對血流量的要求[17]，避免因連續(xù)縫合造成吻合口狹窄。但是，通過B超的長期隨訪，人們發(fā)現(xiàn)間斷縫合法在內(nèi)瘺長期使用后會出現(xiàn)瘺口的血流量增大，可能會引起回心血量過多、加重心臟負荷等并發(fā)癥，特別是一些瘺口過大，血液流速較大、較快的老年人，尤其是原有心臟病患者有發(fā)生心力衰竭的可能[18]。有文獻報道，內(nèi)瘺口徑和內(nèi)瘺血流量與心輸出量和心臟指數(shù)呈直線正相關(guān)，與心力衰竭的發(fā)生有一定的關(guān)系[19-21]。另外，間斷縫合所花時間較長，漏血補針的風(fēng)險較大，且吻合口的線結(jié)較多。

在以往縫合血管的過程中，底層血管縫合后出現(xiàn)漏血后補針的難度最大，不僅費時費力，有時還因為漏血點暴露不充分導(dǎo)致后續(xù)補針效果不佳。因此，本研究改良了傳統(tǒng)的血管縫合技術(shù)，取長補短，將兩種縫合技術(shù)聯(lián)合使用，采用連續(xù)-間斷縫合相結(jié)合的方法縫合血管，即：底層血管采用連續(xù)縫合法+上層血管采用間斷縫合法。實驗結(jié)果表明，連續(xù)-間斷縫合法能明顯增加手術(shù)的一次性吻合成功率，這可能與其底層血管采用連續(xù)縫合法減少了漏血補針的風(fēng)險有關(guān)，也有可能與其上層血管采用間斷縫合法降低了吻合口狹窄的發(fā)生率有關(guān)。

有研究發(fā)現(xiàn)，與連續(xù)縫合法相比，采用間斷縫合法建立動靜脈內(nèi)瘺可以提高瘺管通暢率和內(nèi)瘺處血流量。本研究也同樣如此，亦可證實在瘺管通暢率和內(nèi)瘺血流量方面，間斷縫合法要優(yōu)于連續(xù)縫合法。此外，間斷縫合法建立的動靜脈內(nèi)瘺，其吻合口直徑亦優(yōu)于連續(xù)縫合法。本研究結(jié)果顯示，連續(xù)-間斷縫合法在瘺管通暢率、吻合口直徑和內(nèi)瘺血流量三項觀察指標上，與間斷縫合法效果相當。但在一次性吻合成功率這一指標上，連續(xù)-間斷縫合法要顯著優(yōu)于其他兩組。研究結(jié)果提示連續(xù)-間斷縫合法較其他兩種血管縫合方式更為優(yōu)越，既操作簡單、近期吻合成功率高，又能保證遠期內(nèi)瘺血流量恒定。

綜上所述，連續(xù)-間斷縫合法將連續(xù)縫合法和間斷縫合法相結(jié)合，兼有兩者的優(yōu)點，避免了兩者的缺點。采用連續(xù)-間斷縫合法建立動靜脈內(nèi)瘺可提高吻合成功率及內(nèi)瘺血流量，是一種良好的動靜脈內(nèi)瘺血管吻合技術(shù)。更長期的內(nèi)瘺通暢率及血流量變化有待于進一步隨訪觀察。

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（收稿日期：2017-01-16 本文編輯：金 虹）