術(shù)前血清C1q、S100B、hs-CRP水平與ACS患者PCI術(shù)中發(fā)生冠狀動(dòng)脈無復(fù)流的關(guān)系

魏旭明,張寒雪,任明芬

(1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南新鄉(xiāng)453002；2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)發(fā)病較急，由于冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成，進(jìn)而引起冠狀動(dòng)脈閉塞，最終導(dǎo)致缺血缺氧、誘發(fā)劇烈胸痛[1]。盡早行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)開通梗死相關(guān)血管[2]，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，已推薦為其首選的再灌注方法[3]。然而10%～30%的ACS患者行PCI術(shù)冠狀動(dòng)脈再灌注時(shí)仍有冠狀動(dòng)脈無血流或血流灌注較少，即冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象。無復(fù)流一旦發(fā)生將增加患者的遠(yuǎn)期死亡率[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子在冠狀動(dòng)脈慢血流或無復(fù)流中起重要作用。血清補(bǔ)體成分1q(C1q)參與啟動(dòng)機(jī)體的防御、炎性反應(yīng)的調(diào)控，還通過調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞炎性兩極分化參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[5]。S100B是高級聚糖化終產(chǎn)物(RAGE)的配體之一。有研究發(fā)現(xiàn)，S100B可激活RAGE炎癥反應(yīng)[6]，增加黏附分子和炎癥因子的表達(dá)。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)亦是一種重要的炎癥因子，與ACS的發(fā)展有密切關(guān)系[7]。因此，本研究探討了術(shù)前血清C1q、S100B及hs-CRP水平對ACS患者PCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年12月～2017年6月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受PCI術(shù)治療的ACS患者109例。納入標(biāo)準(zhǔn)：缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min，含服硝酸甘油無法緩解；出現(xiàn)癥狀至入院時(shí)間≤12 h；冠狀動(dòng)脈造影提示ACS；患者同意且均置入支架。排除標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)溶栓治療；嚴(yán)重肝、腎功能異常；嚴(yán)重心臟瓣膜??；近期患有感染性疾病；近期出現(xiàn)活動(dòng)性出血；腫瘤。按照PCI術(shù)中是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈無復(fù)流、慢血流分為對照組[血流正常，心肌梗死溶栓研究(TIMI)[8]血流3級]79例與無復(fù)流組(TIMI血流≤2級)30例，對照組中男42例，女37例；年齡41～76(59.24±8.76)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(26.58±1.77)kg/m2；有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥史分別為34、19、35、30例；Killip分級≥Ⅱ級11例；右冠狀動(dòng)脈(RCA)、左冠狀動(dòng)脈回旋支(LCX)、左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)病變分別為33、15、31例。無復(fù)流組中男17例，女13例；年齡40～75(58.72±8.25)歲;BMI(26.74±1.63)kg/m2；有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥史分別為16、8、17、13例；Killip分級≥Ⅱ級8例；RCA、LCX、LAD病變分別為12、8、10例。兩組基線資料有可比性。

1.2 常規(guī)治療方法 患者均給予拜阿司匹林片300 mg嚼服、替格瑞洛180 mg口服，1次/d;并給予抗凝、擴(kuò)管、調(diào)脂、抑制心室重構(gòu)、控制心率等常規(guī)治療。

1.3 PCI術(shù) PCI由經(jīng)驗(yàn)豐富有冠狀動(dòng)脈介入資質(zhì)的醫(yī)生完成，選擇股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈路徑，冠狀動(dòng)脈造影前經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予普通肝素3 000 IU，再做冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈病變并采集造影圖像，然后根據(jù)患者的病變情況采取相應(yīng)的PCI方案，再經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予肝素100 IU/kg，選擇合適的導(dǎo)引導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)絲送至病變部位進(jìn)行PCI，術(shù)后復(fù)查造影并記錄相關(guān)動(dòng)脈TIMI血流級別。

1.4 冠狀動(dòng)脈無復(fù)流、慢血流的判定 冠狀動(dòng)脈慢血流或無復(fù)流是指PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈無機(jī)械性阻塞，無顯著殘余狹窄或夾層，但仍然存在前向血流障礙。通常采用TIMI方法進(jìn)行分級[8]：阻塞血管遠(yuǎn)段無血流為0級；造影劑越過阻塞血管端，但不能使整個(gè)遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈床顯影為1級；經(jīng)過3～4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑使冠狀動(dòng)脈血管完全顯影2級；前向造影劑留在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)使冠狀動(dòng)脈完全顯影為3級。

1.5 觀察指標(biāo)的檢測 所有ACS患者入院后行18導(dǎo)心電圖檢查，測血壓，患者在PCI術(shù)前及術(shù)后抽取肘靜脈血5 mL，置于離心機(jī)以3 000 r/min離心10 min，提取血清，放置于-70 ℃低溫冰箱保存?zhèn)溆?。常?guī)檢測血常規(guī)、凝血功能、心肌酶、肌鈣蛋白I、肝功能、腎功能、血糖、血脂。血清腦鈉肽、C1q及hs-CRP的檢測均采取免疫透射比濁法，美國Beckman全自動(dòng)生化分析儀完成。血清S100B采用ELISA法測定，檢測試劑采用美國RD公司試劑盒，在河南省醫(yī)用組織再生實(shí)驗(yàn)室測定。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本臨床特征比較 對照組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板分別為(9.8±2.6)×109/L、(7.6±1.9)×109/L、(276.8±41.3)×109/L，無復(fù)流組分別為(10.9±2.8)×109/L、(8.9±2.5)×109/L、(294.3±44.7)×109/L。對照組支架長度、支架數(shù)量分別為(25.48±3.64)mm、(1.26±0.48)個(gè)，無復(fù)流組分別為(29.53±4.27)mm、(1.32±0.55)個(gè)。對照組血清肌酐、腦鈉肽、C1q、S100B、hs-CRP分別為(70.53±23.56)μmol/L、(321.4±86.3)ng/L、(175.32±32.53)μg/mL、(88.34±14.71)pg/mL、(3.18±0.62)mg/L，無復(fù)流組分別為(75.48±24.62)μmol/L、(385.6±97.4)ng/L、(191.74±38.25)μg/mL、(104.18±18.06)pg/mL、(4.29±0.73)mg/L。與對照組相比，無復(fù)流組中性粒細(xì)胞、腦鈉肽、C1q、S100B、hs-CRP均升高(P<0.05或<0.01)。兩組白細(xì)胞、血小板、肌酐、植入支架長度及數(shù)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 慢血流或無復(fù)流的危險(xiǎn)因素分析 將單因素統(tǒng)計(jì)有差異的變量中性粒細(xì)胞、腦鈉肽、C1q、S100B及hs-CRP納入Logistic回歸分析中。結(jié)果顯示，C1q(OR=1.024，95%CI：1.022～1.146，P=0．002)和hs-CRP(OR=1.328，95%CI：1.147～1.564，P=0.001)是ACS患者PCI術(shù)中慢血流或無復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立影響因素。見表1。

表1 PCI術(shù)中慢血流或無復(fù)流多因素Logistic回歸分析

2.3 血清C1q、hs-CRP對ACS患者PCI術(shù)中慢血流或無復(fù)流的預(yù)測價(jià)值 應(yīng)用ROC曲線分析血清C1q對ACS PCI術(shù)中慢血流或無復(fù)流預(yù)測的敏感性和特異性分別為65.7%和66.4%，曲線下面積(AUC)為0.771(95%CI：0.678～0.862)。hs-CRP對ACS患者PCI術(shù)中慢血流或無復(fù)流預(yù)測的敏感性和特異性分別為70.8%和71.2%，AUC為0.856(95%CI：0.812～0.953)。見圖1。

圖1 血清C1q、hs-CRP預(yù)測PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈慢血流或無復(fù)流的ROC曲線

3 討論

ACS包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛,在行急診PCI的過程中，有一部分患者出現(xiàn)無復(fù)流、慢血流現(xiàn)象，術(shù)中患者即出現(xiàn)胸痛胸悶不適，焦慮緊張[9]，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)急性心衰、休克，遠(yuǎn)期發(fā)生心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)高。既往研究發(fā)現(xiàn)，慢血流或無復(fù)流的發(fā)生與缺血再灌注損傷、內(nèi)皮功能損傷、機(jī)體氧化應(yīng)激、微血栓、血管舒縮功能障礙等有關(guān)[10]，而炎癥反應(yīng)是缺血再灌注損傷的關(guān)鍵因素。新近研究表明，ACS患者PCI術(shù)中機(jī)體的高炎癥反應(yīng)狀態(tài)在慢血流、無復(fù)流的發(fā)生中起著十分重要的作用。動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性血管炎癥性病變，是導(dǎo)致ACS的主要病理生理基礎(chǔ)。

C1q是是補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑的始動(dòng)因素[11]，不但參與機(jī)體防御的啟動(dòng)，還介導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞對凋亡細(xì)胞和循環(huán)免疫復(fù)合物等的清除，參與炎癥反應(yīng)調(diào)控。已經(jīng)有很多研究發(fā)現(xiàn)，C1q直接與巨噬細(xì)胞作用并促進(jìn)巨噬細(xì)胞清除堆積脂質(zhì)和凋亡細(xì)胞[12]，分泌抗炎癥因子，這提示C1q可能具有限制粥樣斑塊進(jìn)展的保護(hù)作用[13]。S100B通常由神經(jīng)組織細(xì)胞分泌[14]，但缺血的心肌細(xì)胞也能表達(dá)并分泌少量S100B蛋白[15]。S100B是RAGE的配體之一，可激活炎癥反應(yīng)，增加黏附分子和炎癥因子的表達(dá)；其可激活過氧化物自由基的釋放，而加重內(nèi)皮損傷[16]，還能誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化蛋白-1的表達(dá)，促進(jìn)單核細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，促進(jìn)脂紋產(chǎn)生。hs-CRP已被證實(shí)是炎癥和損傷的敏感標(biāo)志物[17]，正常人體中含量很少，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)會(huì)促進(jìn)hs-CRP的釋放，發(fā)揮細(xì)胞黏附和吞噬作用，加重炎癥反應(yīng)，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血管粥樣硬化發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)前無復(fù)流組患者血清C1q、S100B、hs-CRP水平及中性粒細(xì)胞數(shù)、腦鈉肽水平均高于對照組；進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血清C1q和hs-CRP是ACS患者PCI術(shù)中慢血流或無復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素，S100B不是ACS無復(fù)流影響的獨(dú)立因子。ROC曲線分析亦提示血清C1q和hs-CRP對于慢血流或無復(fù)流的發(fā)生有預(yù)測價(jià)值。因此，聯(lián)合測定血清C1q、S100B及hs-CRP有助于判斷ACS患者PCI術(shù)中無復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)，便于術(shù)前早做準(zhǔn)備，幫助我們從其他方面來預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生，提高急診PCI的質(zhì)量。