MoCA及 MMSE 對(duì)維持性血液透析患者認(rèn)知功能障礙的早期診斷價(jià)值

王 欣，張金平，劉 春

(1.新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000；2.新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科，新疆 石河子 832000)

輕度認(rèn)知功能障礙(Mild Cognitive Impairment,MCI)是一種癡呆(Ahheimer Disease,AD)前狀態(tài)，MCI患者極易進(jìn)展為AD。研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)患者常常合并認(rèn)知功能障礙[1]，認(rèn)知功能障礙早期診斷困難，往往在治療效果及生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響后發(fā)現(xiàn)，因此，需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷MCI，阻止并延遲AD，提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率。本研究通過(guò)臨床上廣泛用于 MCI篩檢的 MoCA和 MMSE量表對(duì) MHD患者進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)定，結(jié)合患者的臨床診斷，比較兩個(gè)量表的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：隨機(jī)選取我院2016年6月～2017年6月規(guī)律血液透析患者。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持性血液透析治療≥3個(gè)月，血液透析治療3次/周，4 h/次；②透析血管通路均為上肢動(dòng)靜脈瘺；③年齡≥18周歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合檢查者(包括語(yǔ)言、書寫、閱讀、聽力及運(yùn)動(dòng)障礙)； ②拒絕參加測(cè)試者。

1.1.2分組：根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)MHD患者認(rèn)知功能障礙診斷的結(jié)果將研究對(duì)象分為輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)組和非輕度認(rèn)知功能障礙(N-MCI)組。

1.2認(rèn)知功能障礙評(píng)估

1.2.1MMSE評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：得分在21～26考慮為MCI，得分>26為正常，滿分30分。

1.2.2MoCA評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：得分在21～25考慮為MCI，得分>25為正常，滿分30分，受教育時(shí)間≤12年者得分加1分。

1.2.3本研究中MCI診斷及MMSE、MoCA評(píng)測(cè)由本院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

2.1182例MHD患者中，明確診斷MCI者110例，N-MCI者72例，MCI陽(yáng)性率約60.4%。

2.2MoCA和MMSE量表篩檢MHD患者M(jìn)CI的特點(diǎn)

2.2.1根據(jù) MoCA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，182例 MHD患者中有101例患者(55.5%)存在 MCI，81例患者(44.5%)認(rèn)知功能正常； MCI組的得分(23.32±2.61)明顯低于 N- MCI組(26.9±1.13)，MCI組患者在 MoCA中的注意力、延遲記憶、抽象和視空間與執(zhí)行力方面均低于 N- MCI組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2.2根據(jù) MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，182例 MHD患者中有87例患者(47.8%)存在輕度認(rèn)知功能障礙，95例患者(52.2%)認(rèn)知功能正常；MCI組的得分(26.49±2.42)與 N- MCI組(26.44±2.47)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且在各項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)目?jī)山M間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3MOCA和MMSE篩檢MHD患者M(jìn)CI的ROC曲線分析：本研究中，MoCA篩檢MHD患者M(jìn)CI的靈敏度和特異性分別為91.7%和80.9%，此時(shí)最佳臨界值為25.5；MMSE量表的靈敏度和特異性分別為70.9%和36.1%，此時(shí)最佳臨界值也為25.5。但根據(jù)圖3的ROC曲線結(jié)果，MoCA的曲線下面積(Area Under the Curve，AUC)為0.904，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，MMSE的AUC為0.512，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明MoCA對(duì)早期篩檢MHD患者M(jìn)CI有較高的準(zhǔn)確性，而MMSE對(duì)MHD患者發(fā)生輕度認(rèn)知損害不具有早期預(yù)測(cè)價(jià)值。詳情見圖1、表3。

指標(biāo)N-MCI(n=72)MCI(n=110)Z值P值定向6.00±0.005.95±0.27-1.8290.067命名3.00±0.002.99±0.10-0.8090.418注意5.36±0.614.31±0.96-7.2240.000延遲記憶2.99±0.991.95±0.98-6.2440.000語(yǔ)言能力3.00±0.003.00±0.000.0001.000抽象1.82±0.561.90±0.30-2.0000.046視空間與執(zhí)行功能4.03±1.172.69±1.46-6.0000.000MOCA26.9±1.1323.32±2.61-9.2830.000

指標(biāo)N-MCI(n=72)MCI(n=110)Z值P值定向力10.00±0.009.96±0.23-1.4090.159記憶力2.36±0.682.27±0.65-0.9980.319注意力、計(jì)算力3.76±1.313.86±1.36-0.8020.423回憶力1.35±0.841.36±0.81-0.3180.751語(yǔ)言能力8.96±0.208.98±0.13-0.9450.345MMSE26.44±2.4726.49±2.42-0.2730.785

表3MoCA和MMSE預(yù)測(cè)價(jià)值的比較

項(xiàng)目AUC95% CIP值敏感度(%)特異性(%)截?cái)嘀导s登指數(shù)MOCA0.9040.859～0.9490.00091.780.925.555.4MMSE0.5120.426～0.5980.78770.936.125.510.6

圖1 MoCA和MMSE量表的ROC曲線的比較

3 討論

MHD患者常合并多種并發(fā)癥，如高血壓、糖尿病、炎性反應(yīng)、高脂血癥等[2]，透析過(guò)程中快速血壓波動(dòng)及透析失衡綜合征也常有發(fā)生[3]，這些都會(huì)使患者血管和微血管發(fā)生病變，引起腦血管疾病，因此，MHD患者比普通人群更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。本研究中的182例 MHD患者M(jìn)CI的陽(yáng)性率約為60.4%，這與 Murrey、陳蓮等研究結(jié)果[4-5]一致，說(shuō)明MHD患者的認(rèn)知功能損害普遍存在。

MMSE和 MoCA是應(yīng)用于MCI篩檢最廣泛及最簡(jiǎn)便快捷的量表，但國(guó)內(nèi)外研究中，多數(shù)學(xué)者如Nasreddine、高小玲等認(rèn)為MoCA 較MMSE更適用于識(shí)別MCI和AD[6-7]，而MMSE對(duì)于認(rèn)知功能障礙尤其是MCI的診斷缺乏一定的靈敏度和特異性[6]。本研究中，MCI組患者的MoCA得分明顯低于N-MCI組，但兩組的 MMSE得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；除此之外，本研究也發(fā)現(xiàn)MoCA對(duì)MHD患者M(jìn)CI診斷的靈敏度顯著高于MMSE，結(jié)合 ROC曲線結(jié)果，充分表明 MoCA在早期篩檢MHD患者M(jìn)CI上更優(yōu)于MMSE?？紤]這與MMSE 和MoCA 具體構(gòu)成項(xiàng)目及內(nèi)容設(shè)計(jì)有關(guān)。MMSE和 MoCA均對(duì)患者的記憶力、回憶力、定向力和語(yǔ)言能力、計(jì)算力有所考查，但 MMSE中許多項(xiàng)目?jī)?nèi)容較簡(jiǎn)單，易出現(xiàn)“天花板”現(xiàn)象[7]，增加了MCI的漏診率。 MoCA 量表通過(guò)增加記憶詞語(yǔ)的數(shù)量及難度、延長(zhǎng)回憶時(shí)間間隔等完善了上述考查項(xiàng)目，并增加視空間執(zhí)行能力方面的測(cè)試，實(shí)用度、適用度得到明顯提升。既往研究中，篩檢 MCI時(shí)MoCA的靈敏度雖明顯高于MMSE，但兩種量表的特異性相差不大，甚至 MMSE的特異性常高于MoCA[5]，而在本研究中MMSE的特異性及靈敏度均明顯低于 MoCA，這一差異考慮與樣本量較少有關(guān)，需要更大樣本更嚴(yán)格的試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證明。

本研究中，MCI組患者在MoCA 量表的注意力、延遲記憶、抽象和視空間與執(zhí)行力較N-MCI患者均有不同程度的降低。這說(shuō)明在MHD患者的認(rèn)知損害表現(xiàn)在認(rèn)知領(lǐng)域的多個(gè)方面，這些損害都能嚴(yán)重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。因此，MCI的早發(fā)現(xiàn)、早診斷變得更加重要。

綜上所述，筆者發(fā)現(xiàn) MHD患者中MCI普遍存在，MoCA較 MMSE的靈敏度、特異性更優(yōu)，預(yù)測(cè)價(jià)值更高，更適用于MHD患者認(rèn)知功能障礙的早期篩檢，值得在臨床工作中進(jìn)一步探索和運(yùn)用。