兒童重癥支原體肺炎相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)研究

近年來，支原體引起的兒童肺炎發(fā)病率有升高趨勢，兒科診斷肺炎病例中支原體肺炎（Mycoplasma pneumonia, MPP）占10%～40%[1-2]。由于兒童MPP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且基層醫(yī)院兒科配套的實(shí)驗(yàn)室檢測手段和檢測指標(biāo)有限，導(dǎo)致兒童MPP患者容易出現(xiàn)診治延誤。兒童MPP患者多數(shù)經(jīng)過敏感藥物治療后可以痊愈，但是臨床上也確實(shí)存在部分兒童MPP患者病程進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為重癥MPP[3]。除外臨床表現(xiàn)的加劇，探索適宜的重癥MPP實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，對于客觀判斷兒童MPP病情進(jìn)展和指示療效具有現(xiàn)實(shí)意義。本研究探討部分臨床相關(guān)檢測指標(biāo)對兒童重癥MPP的指示價值，報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

搜集2017年6月1日—12月31日我院住院確診MP P病例185例。MPP診斷依據(jù)兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）[4]：具備發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、肺部啰音等呼吸道表現(xiàn)，伴胸部影像學(xué)單側(cè)或雙側(cè)異常改變，并出現(xiàn)MPP特異性IgM抗體陽性（急性期滴度≥1∶160），病程初期未發(fā)現(xiàn)其他病原感染證據(jù)。重癥MPP入選標(biāo)準(zhǔn)為在確診MPP基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列前3條中任意2條和（或）后2條中任意1條：（1）明顯氣促或心動過速（判斷標(biāo)準(zhǔn)：＜l歲，呼吸頻率≥50次/min，心率≥50次/min；l～5歲，呼吸頻率≥40次/min，心率≥140次/min；＞5歲，呼吸頻率≥40次/min，心率≥120次/min），伴或不伴動脈血壓下降（收縮壓≤9.975 kPa）、三凹征及發(fā)紺等。（2）有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物l周以上無效（持續(xù)腋溫＞38.5 ℃或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展），或持續(xù)發(fā)熱時間超過10 d。（3）胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀致密影，占據(jù)一個肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變。（4）出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥。（5）出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜7.98 kPa）或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等）。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測

MPP患兒住院后24 h內(nèi)常規(guī)靜脈采血，分離血清，送檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種能夠與肺炎球菌細(xì)胞壁C多糖形成沉淀復(fù)合物的急性時相反應(yīng)蛋白，是靈敏的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，可以用于疾病治療效果的監(jiān)測。D二聚體（D-dimer，DD）是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，能夠反映體內(nèi)的凝血功能和纖溶活性，是臨床上排除肺栓塞、深靜脈血栓形成的重要依據(jù)。免疫比濁法測定CRP、DD濃度：采用Beckman公司ARRAY 360和IMMAGE特種蛋白分析儀及配套試劑盒，抗人CRP、DD抗體包被的乳膠顆粒和樣品中CRP、DD結(jié)合后發(fā)生凝集，其濁度升高可以用免疫比濁法測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel表格整理數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，兩樣本均數(shù)比較依據(jù)兩樣本是否方差齊采用t或t’檢驗(yàn)（Student'sttest或t’test），兩樣本率的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)（chi-square test）。因此，輕癥和重癥MPP組的性別分布、CRP（DD）升高/降低者比例的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，輕癥和重癥MPP組年齡、CRP（DD）均值的比較采用t或t’檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕癥和重癥MPP組年齡、性別分布比較

本研究共收集185例兒童MPP患者，其中納入重癥MPP組85例，年齡1.3～10.2歲，平均年齡（4.1±2.3）歲，男性（46例）∶女性（39例）=1.2∶1；輕癥MPP組100例，年齡1.6～9.3歲，平均年齡（4.5±2.6）歲，男性（57例）：女性（43例）=1.3∶1，輕癥與重癥MPP組患兒在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.099，P=0.273；χ2=0.040，P=0.831）。

2.2 輕癥和重癥MPP組CRP指標(biāo)比較

輕癥MPP組CRP檢測值正常者占比41.0%（41/100），檢測值高于參考值（＜8 mg/L）者占比59.0%（59/100）；重癥MPP組CRP檢測值正常者占比38.8%（33/85），檢測值高于參考值者占比61.2%（52/85）。輕癥和重癥MPP組CRP檢測值高于參考值者所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.091，P=0.763）。見表1。輕癥和重癥MPP組CRP檢測值分布均符合正態(tài)分布且方差齊，輕癥和重癥MPP組CRP檢測值均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.453，P=0.000），重癥MPP組CRP檢測值均值顯著高于輕癥MPP組CRP檢測值均值。見表2。

2.3 輕癥和重癥MPP組DD指標(biāo)比較

輕癥MPP組DD檢測值正常者占比70.0%（70/100），檢測值高于參考值（＜243 μg/L）者占比30.0%（30/100）；重癥MPP組DD檢測值正常者占比29.4%（25/85），檢測值高于參考值者占比70.6%（60/85）。輕癥和重癥MPP組DD檢測值高于參考值者所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.299，P=0.000）。見表1。重癥MPP組DD檢測值高于參考值者所占比例顯著高于輕癥MPP組DD檢測值高于參考值者所占比例。輕癥和重癥MPP組DD檢測值分布均符合正態(tài)分布且方差齊，輕癥和重癥MPP組DD檢測值均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=52.425，P=0.000），重癥MPP組DD檢測值均值顯著高于輕癥MPP組DD檢測值均值。見表2。

表1 輕癥和重癥MPP組患者CRP、DD高于參考值者所占比例的比較[n（%）]

表2 輕癥和重癥MPP組患者CRP、DD檢測值均值的比較（±s）

表2 輕癥和重癥MPP組患者CRP、DD檢測值均值的比較（±s）

注：CRP：C反應(yīng)蛋白；DD：D二聚體；MPP：支原體肺炎

MPP分組 CRP（mg/L） DD（μg/L）輕癥MPP組 19.89±9.15345.78±69.41重癥MPP組 35.13±10.68897.51±73.54 t值 10.45352.425 P值 0.0000.000

3 討論

在全球范圍內(nèi)，MPP已經(jīng)成為兒童肺炎的常見病原體，MPP引起的兒童肺炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢，對兒童MPP的診治已經(jīng)引起全球廣泛關(guān)注[1-2]。MPP患者中有一部分發(fā)展為重癥MPP，但是對于重癥MPP的發(fā)病機(jī)制、病情發(fā)展規(guī)律等目前還需要進(jìn)一步深入研究[3]。當(dāng)前，由于重癥MPP的指示性指標(biāo)相對缺乏，導(dǎo)致對MPP的延誤或過度治療等情況難以避免，探討適宜的重癥MPP實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)對于把握治療時機(jī)和評價治療效果有現(xiàn)實(shí)意義[5-6]。大部分兒童MPP的診治是在基層醫(yī)院兒科完成的?；鶎俞t(yī)院兒科受儀器設(shè)備等條件限制，MPP免疫學(xué)相關(guān)檢測還難以開展，但是相關(guān)急性時相反應(yīng)蛋白檢測等容易開展，探索此類檢測指標(biāo)對重癥MPP診治的價值對于普遍提高重癥MPP診治水平可行性較高[7]。CRP、DD檢測在基層醫(yī)院兒科MPP診治中應(yīng)用普遍，本研究探討了這兩個指標(biāo)對重癥MPP的指示意義。

CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，血清CRP水平可以用來預(yù)測感染性疾病的嚴(yán)重程度、住院時間的長短、預(yù)后及復(fù)發(fā)；DD反映血液系統(tǒng)纖溶活性，是栓塞診斷的適宜指標(biāo)[4]。本研究顯示，重癥和輕癥MPP組CRP高于參考值者所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DD高于參考值者所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重癥MPP組CRP、DD檢測值均值顯著高于輕癥MPP組，DD更加有潛力作為重癥MPP的指示性檢測指標(biāo)。MPP患兒在缺氧狀態(tài)下，體內(nèi)內(nèi)毒素可激活炎癥細(xì)胞進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并可啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，提高血液粘稠度，最終形成微血栓，這是重癥MPP組比輕癥MPP組DD指標(biāo)顯著異常的基本原因[8-9]。CRP對MPP診治有一定價值，但是對區(qū)分重癥和輕癥MPP的意義有限。

總體而言，CRP、DD檢測值均值隨MPP病情加重而升高。重癥MPP患兒病情發(fā)展快，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，對單獨(dú)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳，易合并肺外并發(fā)癥[10]。有研究認(rèn)為，MPP感染引發(fā)的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的Ⅲ型超敏反應(yīng)導(dǎo)致MPP相關(guān)炎癥反應(yīng)，這是重癥MPP患兒發(fā)生肺部通換氣功能障礙和肺外表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)[11]。這也是本研究選取CRP、DD作為重癥MPP綜合研判指標(biāo)的原因。盡管DD指標(biāo)對重癥MPP指示意義較大，CRP檢測指標(biāo)也具有一定的顯示意義，多指標(biāo)綜合研判更利于評判重癥MPP的量化炎癥指標(biāo)及炎癥規(guī)律，有助于重癥MPP的規(guī)范化治療[12]。隨著檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，基層醫(yī)院兒科實(shí)驗(yàn)室檢測能力逐漸加強(qiáng)，未來包括免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)的檢測也將普遍用于MPP的診治，本研究后續(xù)還將進(jìn)一步在這方面加強(qiáng)研究。

利益沖突：無