公立醫(yī)院PPP模式實(shí)踐中存在的問(wèn)題及思考

文/葉李花 吳清萍 姚鑒偉

1．PPP模式在國(guó)內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用

1.1 國(guó)外醫(yī)療領(lǐng)域PPPPPP模式經(jīng)驗(yàn)

（1）英國(guó)經(jīng)驗(yàn)

英國(guó)作為世界第一個(gè)將PPP模式引入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的國(guó)家，自20世紀(jì)90年代以來(lái)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前，英國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的PPP項(xiàng)目主要有三類。第一類，PFI（Private Finance Initiative，PFI）項(xiàng)目，是英國(guó)主要的PPP形式，其核心特征是：政府運(yùn)用私人資金建造基礎(chǔ)設(shè)施，并由私人資本負(fù)責(zé)設(shè)施運(yùn)營(yíng)。大部分的PFI項(xiàng)目采用了DBFO（Design Build Finance Operate，DBFO）。第二類，LIFTs（Local Improvement Finance Trusts），是英國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域另一種實(shí)現(xiàn)形式。LIFTs在運(yùn)作上和PFI項(xiàng)目基本一致，主要區(qū)別為：（1）LIFTs項(xiàng)目規(guī)模相對(duì)較??；（2）公共部門在LIFTs公司中占較大的股權(quán)比例（20%甚至更高）；（3）LIFTs不用開(kāi)展復(fù)雜的VFM論證，無(wú)須建立PSC（公（公共部門參考值）；（4）采購(gòu)程序比PFI項(xiàng)目更加靈活。第三類，ISTC（Independent Sector Treatment Centers，ISTC），獨(dú)立部門治療中心模式。該模式是私人機(jī)構(gòu)擁有并運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。ISTC與英國(guó)國(guó)家醫(yī)療體系（NHS）簽訂合同，只為NHS的病人提供醫(yī)療服務(wù)。NHS按照合同約定的費(fèi)率向ISTC支付服務(wù)費(fèi)，該費(fèi)率要略高于公立醫(yī)院的指導(dǎo)價(jià)格。除按費(fèi)率計(jì)費(fèi)外，政府還承諾一個(gè)保底患者量或固定金額的服務(wù)費(fèi)。

（2）澳大利亞經(jīng)驗(yàn)

澳大利亞從20世紀(jì)90年代開(kāi)始在醫(yī)療領(lǐng)域采用PPP模式。2000年之前，PPP模式有點(diǎn)類似DBOT，即由私人機(jī)構(gòu)籌資新建或改建公立醫(yī)院，大部分項(xiàng)目私人機(jī)構(gòu)還需要承擔(dān)臨床和非臨床服務(wù)。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，澳大利亞政府不斷的吸取經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)現(xiàn)有的操作模式。近年來(lái)，政府開(kāi)始剝離臨床服務(wù)，如維多利亞州的兒童醫(yī)院和女子醫(yī)院，以及南威士州的北岸皇家醫(yī)院和紐科斯特爾梅特醫(yī)院等。

（3）印度經(jīng)驗(yàn)

印度采用一種將公立醫(yī)院管理職能全部移交給私營(yíng)部門，但是必須保持非營(yíng)利性質(zhì)不變，只能向病人收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，由政府提供這種衛(wèi)生計(jì)劃和項(xiàng)目補(bǔ)償，醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中自己支付管理和實(shí)施費(fèi)用。

1.2 國(guó)內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域PPP模式探索

我國(guó)從20世紀(jì)90年代開(kāi)始在醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行PPP模式的探索，發(fā)展出服務(wù)外包、醫(yī)院托管、科室合作、私人籌集-建造-回租、混合股權(quán)等多種合作方式。目前我國(guó)已經(jīng)有一批PPP模式建設(shè)的醫(yī)院獲批落地或投入運(yùn)營(yíng)，例如2006年投入運(yùn)營(yíng)的北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院、2006年建設(shè)的汕頭潮南民生醫(yī)院、2012年注冊(cè)成立的華潤(rùn)昆明兒童醫(yī)院和2015年獲得特許經(jīng)營(yíng)的北京安貞醫(yī)院等。

2．公立醫(yī)院引入PPP模式的意義

在我國(guó)醫(yī)療資源緊張的大環(huán)境下，PPP模式為政府和社會(huì)資本合作辦醫(yī)提供了良好的契機(jī)。目前，我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院存在醫(yī)療設(shè)備陳舊、醫(yī)護(hù)人員緊張、醫(yī)療環(huán)境欠佳、醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)院收支不平衡等諸多問(wèn)題。通過(guò)PPP模式引入社會(huì)資本，打破醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)的傳統(tǒng)壟斷，通過(guò)設(shè)備更新、引進(jìn)人才、遷建新院、改善傳統(tǒng)管理模式等方式來(lái)提升醫(yī)療服務(wù)水平，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域健康發(fā)展將起到積極的作用。

3．公立醫(yī)院PPP模式工程實(shí)踐中的問(wèn)題及思考

3.1 PPP模式的選擇

是否介入核心醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)類PPP項(xiàng)目的關(guān)鍵設(shè)計(jì)點(diǎn)。對(duì)于不介入核心醫(yī)療服務(wù)的PPP項(xiàng)目，社會(huì)資本一般提供保潔、餐飲、停車、物業(yè)等服務(wù)獲得合理收入，政府往往還需向社會(huì)資本方支付一定的可行性缺口補(bǔ)貼。由于不介入醫(yī)院的核心醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)資本方不需要醫(yī)療行業(yè)背景，資格要求相對(duì)較低。對(duì)于發(fā)達(dá)地區(qū)的公立醫(yī)院，醫(yī)療資源相對(duì)比較豐富，醫(yī)院選擇自己運(yùn)營(yíng)核心醫(yī)療服務(wù)部分，將非核心醫(yī)療服務(wù)交給經(jīng)驗(yàn)豐富的社會(huì)資本方運(yùn)營(yíng)，不僅可以改善醫(yī)院的環(huán)境和服務(wù)水平，還可以提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。

介入核心醫(yī)療服務(wù)有多種模式，按照介入核心醫(yī)療的程度不同模式亦有不同，比較典型的包括以下模式：

（1）特許經(jīng)營(yíng)模式

“特許經(jīng)營(yíng)是指經(jīng)授權(quán)的政府辦公立醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“特許方”）依規(guī)將公立醫(yī)院品牌、商標(biāo)、專利等無(wú)形資產(chǎn)以及技術(shù)、服務(wù)、管理等以特許經(jīng)營(yíng)協(xié)議的形式提供給社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“被特許方”）使用，被特許方按照特許經(jīng)營(yíng)協(xié)議約定，在特定的期限內(nèi)以統(tǒng)一的經(jīng)營(yíng)、管理方式和服務(wù)流程向社會(huì)提供健康服務(wù)，并向特許方支付特許經(jīng)營(yíng)費(fèi)用的活動(dòng)。”北京市安貞醫(yī)院成為首家以特許經(jīng)營(yíng)模式合作辦醫(yī)的公立三甲醫(yī)院，2015年7月，安貞醫(yī)院與財(cái)政部直屬的中國(guó)東方資產(chǎn)管理公司，簽訂了我國(guó)首例特許經(jīng)營(yíng)合作的辦醫(yī)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議，安貞醫(yī)院以特許經(jīng)營(yíng)的方式與東方資產(chǎn)合作建設(shè)一家高水平綜合醫(yī)院——安貞國(guó)際醫(yī)院。該醫(yī)院是以心血管為特色的綜合性非營(yíng)利醫(yī)院，主打中高端醫(yī)療資源，預(yù)計(jì)2019年建成并投運(yùn)。北京在公立醫(yī)院實(shí)施特許經(jīng)營(yíng)模式方面走在全國(guó)前列，2016年4月28日，北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)正式發(fā)布《北京市公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)管理指南（試行）》，進(jìn)一步規(guī)范北京市公立醫(yī)院與社會(huì)資本特許經(jīng)營(yíng)合作行為，給我國(guó)各地其他公立醫(yī)院改革建設(shè)提供了良好的借鑒經(jīng)驗(yàn)。與傳統(tǒng)的股份制、股份合作制、合資合作模式相比，在特許經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，公立醫(yī)院作為特許方，一方面釋放了特有的無(wú)形資產(chǎn)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源整合，有效推動(dòng)公立醫(yī)院的漸進(jìn)式改革，充分激發(fā)市場(chǎng)活力；另一方面，特許經(jīng)營(yíng)也可以有效降低各方主體在法律、財(cái)務(wù)和管理上的風(fēng)險(xiǎn)，避免了諸如資產(chǎn)劃撥、人員身份和機(jī)構(gòu)屬性等問(wèn)題。但是該模式更注重的是品牌輸出，這種模式適合歷史悠久的大型公立醫(yī)院，實(shí)力有限的中小醫(yī)院很難復(fù)制，具有一定的局限性。

（2）托管模式

“由投資方承諾進(jìn)行固定投資，改善醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)水平，以換取在管理和營(yíng)運(yùn)相關(guān)的醫(yī)院權(quán)利，在某一段約定期內(nèi)收取基于協(xié)議的管理費(fèi)，并提供藥品、醫(yī)療器械及醫(yī)用耗材，并在協(xié)議約定結(jié)束后將管理、運(yùn)營(yíng)轉(zhuǎn)還給醫(yī)院所有人”。我國(guó)的鳳凰醫(yī)療、和佳醫(yī)療、尚榮醫(yī)療等多家醫(yī)療集團(tuán)均采用該模式，為醫(yī)院提供全面托管服務(wù)收取服務(wù)費(fèi)，并通過(guò)規(guī)模化采購(gòu)、規(guī)范采購(gòu)流程來(lái)降低采購(gòu)成本、提升服務(wù)效率，并創(chuàng)造供應(yīng)鏈?zhǔn)找?。采用該模式，醫(yī)院資源配置得以優(yōu)化，整合醫(yī)療資源、渠道和價(jià)值鏈，同時(shí)提高了管理水平和技術(shù)水平，為公立醫(yī)院改革提供了良好借鑒。采用該種模式可以解決公立醫(yī)院不盈利、改制困難的問(wèn)題。僅從管理費(fèi)來(lái)看，公辦醫(yī)院被社會(huì)資本托管后，其公益性質(zhì)并不發(fā)生改變，這就決定了管理方獲得的管理服務(wù)費(fèi)用也將是有限的，更重要的獲利來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、試劑的采購(gòu)。但是這種營(yíng)利模式全靠雙方合同約束，存在醫(yī)院投運(yùn)后辦院理念、合作管理模式認(rèn)識(shí)存在分歧等不確定因素，進(jìn)而產(chǎn)生托管能不能長(zhǎng)久、能不能一直有采購(gòu)權(quán)等問(wèn)題。

（3）科室合作

“社會(huì)資本參與醫(yī)院的科室建設(shè)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供從理念更新、管理整合、人才培養(yǎng)、技術(shù)配置、專家支持等為一體的整體學(xué)科規(guī)劃建設(shè)方案。”對(duì)于復(fù)雜龐大的公立醫(yī)院系統(tǒng)，社會(huì)資本完全的介入整個(gè)醫(yī)院的核心醫(yī)療服務(wù)對(duì)社會(huì)資本提出了較高的要求。而對(duì)于公立醫(yī)院而言，采用該模式不需要進(jìn)行資產(chǎn)、人事處理等問(wèn)題，同時(shí)社會(huì)資本又可以通過(guò)對(duì)醫(yī)院的弱勢(shì)科室和學(xué)科的建設(shè)和管理，提高醫(yī)院的整體診療水平，該模式可以說(shuō)是PPP模式中的一種折中辦法。由于采用該模式，社會(huì)資本并非直接獲取收益，往往是作為前面介紹的提供保潔、餐飲、停車物業(yè)等服務(wù)和藥品、醫(yī)療器械及醫(yī)用耗材供應(yīng)等基礎(chǔ)上的補(bǔ)充，在保證醫(yī)院公益性前提下可謂是一種不錯(cuò)的選擇。

（4）產(chǎn)業(yè)鏈模式

“社會(huì)資本建立相關(guān)非醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)生保健、高級(jí)護(hù)理等服務(wù)”。隨著醫(yī)改的不斷深入，包括取消藥品加成、醫(yī)保支付方式以及藥品采購(gòu)招標(biāo)等改革。傳統(tǒng)藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)不斷被壓縮，醫(yī)療集團(tuán)開(kāi)始從供應(yīng)鏈向產(chǎn)業(yè)鏈轉(zhuǎn)移。以傳統(tǒng)公立醫(yī)院為中心，以高端需求為原生動(dòng)力，集中打造健康管理中心、康復(fù)治療中心、養(yǎng)老院等上下游產(chǎn)業(yè)鏈，形成閉合產(chǎn)業(yè)鏈的良性循環(huán)。社會(huì)資本的投資回報(bào)收益并非在醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)，而是這些衍生的產(chǎn)業(yè)鏈。

3.2 資產(chǎn)評(píng)估

由于缺乏相應(yīng)的政策操作依據(jù)，很難對(duì)一個(gè)醫(yī)院進(jìn)行資產(chǎn)評(píng)估，經(jīng)常會(huì)遇到價(jià)值被高估或低估的情況。一般來(lái)說(shuō)，可以將醫(yī)院的價(jià)值分為土地價(jià)值、固定資產(chǎn)價(jià)值、品牌價(jià)值和團(tuán)隊(duì)價(jià)值。最難評(píng)估的就是醫(yī)院的無(wú)形資產(chǎn)，專家團(tuán)隊(duì)的實(shí)力和資源如何評(píng)估，醫(yī)院的品牌和聲譽(yù)如何評(píng)估，如果評(píng)估價(jià)偏低會(huì)導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)的流失，如果偏高，則社會(huì)資本會(huì)認(rèn)為成本偏高，不利于項(xiàng)目推進(jìn)。

3.3 公益性如何保持不變

我國(guó)的公立醫(yī)院具有極強(qiáng)的公共屬性，具有明顯的公益性，維護(hù)人們健康和服務(wù)于人們是公立醫(yī)院的主要追求目標(biāo)，而非利潤(rùn)。而社會(huì)資本的目的是資本利益最大化，這就使社會(huì)資本在進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中存在潛在的利益沖突問(wèn)題。雖然在項(xiàng)目合同中明確規(guī)定了政府和社會(huì)資本的責(zé)任和義務(wù)，但是在實(shí)際過(guò)程中涉及到政府方、醫(yī)院、職工、患者和投資者的利益沖突，矛盾仍難以調(diào)和。因此，必須建立良好的法律制度體系，明確各方的職責(zé)以及合作中的對(duì)應(yīng)政策，避免利益相關(guān)者的沖突。

3.4 人員安置

PPP模式下的公立醫(yī)院改革，最大阻力是人員安置問(wèn)題。鳳凰醫(yī)療和煤炭總醫(yī)院的“聯(lián)姻”因全院?jiǎn)T工的抵制最終難產(chǎn)。我國(guó)公立醫(yī)院的職工大多數(shù)是事業(yè)編制，傳統(tǒng)思想根深蒂固。在大部分情況下，社會(huì)資本雖然承諾人員安置以“老人老辦法，新人新辦法”為原則，保留原公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員身份不變，執(zhí)行國(guó)家、省、市機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革相關(guān)政策，但是在職員工仍然認(rèn)為自身利益得不到保障，我國(guó)PPP模式下醫(yī)改時(shí)間尚短，而合作期又長(zhǎng)，難以保證未來(lái)職工的利益不發(fā)生改變。因此，在PPP模式下的公立醫(yī)院改革，如何做好政府主導(dǎo)和宣傳，積極解答職工的疑惑，建立改革后的利益共享機(jī)制和差異化的多種安置方案是改革的關(guān)鍵點(diǎn)。

3.5 醫(yī)療人才

眾所周知，高素質(zhì)的醫(yī)療人才隊(duì)伍是醫(yī)院的核心資源。在我國(guó)，很多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人才都集中在三甲醫(yī)院，而偏遠(yuǎn)的縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院人才緊缺。社會(huì)資本方如果缺少資深的醫(yī)護(hù)專家團(tuán)隊(duì)，會(huì)導(dǎo)致最終醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，長(zhǎng)期合作更會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院品牌受損，影響聲譽(yù)，無(wú)法滿足公共服務(wù)需求。社會(huì)資本方需完善自身的專家隊(duì)伍，健全人才培養(yǎng)機(jī)制。同時(shí)積極響應(yīng)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)政策，鼓勵(lì)高水平的專業(yè)醫(yī)師到資源稀缺的地區(qū)執(zhí)業(yè)。

3.6 PPP合作協(xié)議

公立醫(yī)院和社會(huì)資本合作，既有平等主體之間的合作關(guān)系，又有行政的管理關(guān)系，其合同成分包括民事合同成分和行政合同成分。目前比較通用的合同版本包括定義、合作、投融資、土地、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、移交、違約和終止等問(wèn)題。由于項(xiàng)目差異，實(shí)際過(guò)程中不存在完全的通用版本，主要關(guān)鍵的條款包括公、私部門風(fēng)險(xiǎn)配置條款、退出機(jī)制及項(xiàng)目移交條款、項(xiàng)目工期延誤條款、資產(chǎn)權(quán)屬、回報(bào)機(jī)制、提前終止條款、項(xiàng)目合同變更、展期和改擴(kuò)建、違約處理、替代機(jī)制和合同解除以及合同主體和各方承諾。由于公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目的特殊性和復(fù)雜性，公私雙方在簽訂PPP項(xiàng)目合作協(xié)議時(shí)，應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待，仔細(xì)研究其中條款，切勿趕進(jìn)度忽視對(duì)合同條款的研究，導(dǎo)致最終實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題而對(duì)簿公堂。

4．結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院進(jìn)行PPP模式改革影響因素眾多，過(guò)程復(fù)雜，我國(guó)還處于探索發(fā)展階段，缺少實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)借鑒參考。目前多數(shù)項(xiàng)目投入運(yùn)營(yíng)時(shí)間短，未經(jīng)歷時(shí)間的考驗(yàn)，仍存在眾多不可預(yù)見(jiàn)因素。伴隨醫(yī)療成本的不斷上升，單純依靠政府或者市場(chǎng)進(jìn)行公立醫(yī)院改革都不是根本辦法，政府和社會(huì)資本的合作無(wú)疑是一種有效途徑。隨著我國(guó)的立法不斷完善，相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的建立，醫(yī)療行業(yè)的PPP前景廣闊。