偏頭痛與隱源性腦卒中患者卵圓孔未閉的聲像圖特征分析

黃文燕，何 文，杜麗娟，蘭亭玉，田鳳蘭

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院超聲科，北京 100050)

卵圓孔是胎兒時期溝通左右心房的一個正常解剖通道，一般于出生后1年以內(nèi)閉合，如持續(xù)至3歲仍未閉合，則稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale， PFO)。一般人群中，約20%～25%的卵圓孔不完全閉合[1]，而在隱源性腦卒中(cryptogenic stroke， CS)患者中，PFO發(fā)病率為40%～50%[2]，在偏頭痛患者中發(fā)病率更可達50%以上[3]。目前研究[4]認為PFO是引起CS和偏頭痛的主要病因，其病理生理基礎(chǔ)為患者腹壓增高時可出現(xiàn)一過性右向左分流，體靜脈系統(tǒng)內(nèi)的微栓子通過PFO反常性進入動脈循環(huán)引起栓塞，從而導致CS和偏頭痛。目前診斷PFO主要依靠經(jīng)食管心臟超聲檢查及經(jīng)食管右心聲學造影檢查。然而,存在PFO的患者中，一部分臨床僅見偏頭痛，另一部分卻可以引起后果更為嚴重的CS，二者間PFO的形態(tài)學及分流情況是否存在差異，是臨床亟待解決的問題。本研究探討CS與偏頭痛患者PFO超聲形態(tài)學及右心聲學造影特征的差異，旨在為早期提示臨床、盡量減少CS發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2018年3月于我院就診的偏頭痛患者162例(偏頭痛組)，男69例，女93例，年齡15～68歲，平均(38.5±13.6)歲；CS患者113例(CS組)，男87例，女26例，年齡14～70歲，平均(45.0±10.8)歲。納入標準：①偏頭痛組均由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)國際頭痛指南[5]確診；②CS組均由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)缺血性卒中的病因分型(trial of Org 10172 in acute stroke treatment， TOAST)標準[6]確診；③經(jīng)食管超聲檢查證實存在PFO。排除標準：①經(jīng)食管超聲檢查發(fā)現(xiàn)降主動脈和/或主動脈弓斑塊；②嚴重心律失常、嚴重心力衰竭及急性心肌梗死等嚴重心臟疾??；③經(jīng)食管右心聲學造影過程中不能良好配合瓦氏動作。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)食管超聲探頭X7-2t，頻率1～15 MHz。囑患者禁食12 h以上,檢查前摘除活動性義齒。于右肘正中靜脈建立靜脈通道，并于口咽部行利多卡因表面麻醉8～10 min。檢查時囑患者左側(cè)臥，連接同步心電圖。

1.2.1經(jīng)食管超聲心動圖 將探頭頂端適當前傾略呈弧形，經(jīng)口腔插入至食管中段，深度約30～40 cm；調(diào)整掃查角度至70°～90°，顯示雙心房切面，探頭適當右旋，至可以完整顯示卵圓瓣，適度放大圖像，觀察PFO的形態(tài)，并測量平靜呼吸時卵圓瓣長度、PFO入口(右心房側(cè))寬度及PFO出口(左心房側(cè))寬度。CDFI模式下，降低Scale至約50 cm/s，觀察有無過隔血流。順序掃查胃底切面、食管下段切面、食管上段切面和降主動脈短軸和主動脈弓長軸切面，以排除其他心臟疾病以及左心耳血栓等。存儲時長為12～13個心動周期，幀頻50幀/秒。

1.2.2經(jīng)食管右心聲學造影 抽取8 ml生理鹽水+1 ml空氣+1 ml患者自體血液，快速振蕩至產(chǎn)生大量微氣泡。囑患者做瓦氏動作，即深吸氣后屏氣，此時團注微氣泡，推注完畢立即囑患者快速呼氣；選取左心房內(nèi)微氣泡數(shù)量最多的1幀圖像，計數(shù)左心房內(nèi)微氣泡數(shù)量，觀察微氣泡進入左心房的模式。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

偏頭痛組與CS組間患者年齡(t=-4.229，P<0.001)、性別(χ2=11.291，P<0.001)差異均有統(tǒng)計學意義。偏頭痛組患者年齡小于CS組，CS組以男性患者居多。

偏頭痛組與CS組間卵圓瓣長度、PFO入口和出口寬度差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表1)。偏頭痛組中，115例檢出過隔血流，47例未檢出；CS組中82例檢出過隔血流，31例未檢出，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.082，P=0.788)。

行瓦氏動作時，偏頭痛組與CS組患者之間左心房內(nèi)微氣泡數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P=0.513，表1)。偏頭痛組患者中，28例(28/162，17.28%)右心房內(nèi)微氣泡呈簇狀通過PFO，134例(134/162，82.72%)呈散在點狀；CS組中36例(36/113，31.86%)右心房內(nèi)微氣泡呈簇狀通過PFO，77例(77/113，68.14%)呈散在點狀；偏頭痛組患者瓦氏動作時右心房內(nèi)微氣泡呈簇狀通過PFO的比例小于CS組(χ2=7.919，P=0.006)；見圖1、2。

3 討論

缺血性腦卒中是嚴重危害人類健康的主要疾病之一，也是目前致殘的主要原因之一[7]，而CS約占缺血性腦卒中患者的1/3[8]。偏頭痛是一種常見的慢性多因素神經(jīng)血管疾病，其特征為嚴重的頭痛和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[9-10]。積極尋找二者的致病原因并實施有效的二級預防策略是臨床醫(yī)師的工作重點，具有重要的臨床意義。

目前研究[11]發(fā)現(xiàn)PFO是CS和偏頭痛的常見致病原因之一。PFO是原發(fā)隔與繼發(fā)隔間的一個“隧道”樣結(jié)構(gòu)，其存在使靜脈系統(tǒng)內(nèi)的微栓子通過缺損處向動脈系統(tǒng)內(nèi)反常性栓塞成為可能，而且由于PFO狹長，更易導致血流淤滯，從而成為形成原位血栓的病理基礎(chǔ)[12]。然而，CS和偏頭痛患者的PFO形態(tài)學及分流情況是否存在差異鮮見報道，也是臨床亟待解決的問題。

經(jīng)食管超聲心動圖是一種微創(chuàng)的心臟超聲檢查方法。由于探頭位置與心臟和大血管相鄰，與經(jīng)胸超聲心動圖相比，能夠提供更加清晰的聲像圖，具有較高的敏感度和特異度，目前已成為尋找心源性栓塞的常用方法[13-15]。經(jīng)食管右心聲學造影即在經(jīng)食管超聲心動圖基礎(chǔ)上同時加行右心造影，其采用含有微氣泡的造影劑，能明顯增加微細卵圓孔的顯示率，還可根據(jù)左心腔內(nèi)出現(xiàn)微泡的數(shù)量對右向左分流程度進行半定量評估[16]。目前經(jīng)食管右心聲學造影是診斷CS和偏頭痛患者是否存在反常性栓塞途徑的重要手段之一[17]。

表1 偏頭痛組與CS組患者超聲參數(shù)比較(±s)

表1 偏頭痛組與CS組患者超聲參數(shù)比較(±s)

組別卵圓瓣長度(mm)PFO入口寬度(mm)PFO出口寬度(mm)左心房內(nèi)微氣泡數(shù)量(個)偏頭痛組(n=162)9.62±4.080.92±0.460.83±0.2712.16±10.72CS組(n=113)8.73±3.760.96±0.460.87±0.3213.19±11.34t值1.840-0.628-1.270-0.768P值0.0660.9650.1000.513

圖1 偏頭痛患者，女，23歲，心臟超聲表現(xiàn) A.灰階超聲顯示未閉合的卵圓孔； B.CDFI顯示存在過隔血流； C.右心聲學造影顯示瓦氏動作時右心房內(nèi)微氣泡呈散在點狀進入左心房 (LA：左心房；RA：右心房；PFO：卵圓孔未閉)

圖2 CS患者，男，41歲，心臟超聲表現(xiàn) A.灰階超聲顯示細窄未閉合的卵圓孔； B.CDFI顯示存在微量過隔血流； C.右心聲學造影顯示瓦氏動作時右心房內(nèi)微氣泡呈簇狀進入左心房 (LA：左心房；RA：右心房；PFO：卵圓孔未閉)

本研究結(jié)果顯示，偏頭痛組和CS組患者的卵圓瓣長度、PFO入口和出口寬度均相接近，提示2組患者PFO的形態(tài)學無明顯差異。此外，2組患者PFO過隔血流顯示比例差異亦無統(tǒng)計學意義，提示僅從形態(tài)學上無法區(qū)別存在哪些PFO聲像圖特征更易導致偏頭痛或CS。

本研究中，雖然2組患者在瓦氏動作時通過PFO進入左心房的微氣泡數(shù)量無明顯差異，但微氣泡由右心房進入左心房的分流模式有所不同，瓦氏動作時CS組微氣泡以簇狀模式進入左心房的比例(31.86%)明顯高于偏頭痛組(17.28%)，提示雖然在平靜呼吸時2組PFO的形態(tài)學無明顯差異，但在右心壓力一過性增加時，CS組患者PFO發(fā)生形態(tài)變化較偏頭痛組更大，推測此時可能有稍大的微栓子通過右心而反常性栓塞至腦部某些小血管，從而造成CS；而偏頭痛組在右心壓力增高時，微氣泡以散在點狀進入左心房比較多(82.72%)，推測可能PFO形態(tài)變化不大，僅有一些疼痛介質(zhì)或很小的微栓子通過，從而導致偏頭痛。對于瓦氏動作時微氣泡以簇狀模式進入左心房的偏頭痛患者需進行長期隨訪，觀察其是否更易發(fā)生CS，將是本課題組下一步研究的重點。

本研究結(jié)果還顯示，偏頭痛和CS的發(fā)生具有性別和年齡傾向性：前者多見于青年女性，而后者更易發(fā)生于中年男性，與既往研究[18]相符。

綜上所述，偏頭痛和CS患者的PFO無明顯形態(tài)學差異，但右心聲學造影時，在CS患者中，微氣泡更易以簇狀模式分流入左心房，提示二者間PFO的聲像圖特征存在差異，有望作為預測CS發(fā)生的臨床評估指標。