超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果

張磊，方敏波，鄭君剛，鄧曙雨，潘志浩

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科常見的手術(shù)之一。即使該手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后患者也可發(fā)生中度甚至重度疼痛[1]，從而影響預(yù)后。腰方肌阻滯（QLB）是將局部麻醉藥物注射在腰方肌周圍，通過胸腰筋膜擴(kuò)散阻斷部分交感神經(jīng)，從而產(chǎn)生區(qū)域阻滯與鎮(zhèn)痛的效果[2]。有報(bào)道QLB比腹橫筋膜腹橫肌平面（TAP）阻滯的范圍更廣并且鎮(zhèn)痛效果更好[3]。本研究主要觀察超聲引導(dǎo)下QLB在腹股溝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2017年3—12月?lián)衿谧倒軆?nèi)麻醉下單側(cè)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者40例。年齡25～75歲；體質(zhì)量指數(shù)（BM I）＜ 30 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除患有精神疾病、阿片類藥物依賴史、凝血功能異常、穿刺部位有感染及既往有腹部手術(shù)史患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（C組）和超聲引導(dǎo)下QLB組（Q組）。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放外周靜脈通路。L2～3間隙行脊髓-硬膜外聯(lián)合穿刺，穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔緩慢推注0.5%等比重布比卡因10～15 mg，麻醉平面達(dá)T8時(shí)開始手術(shù)，根據(jù)手術(shù)情況硬膜外追加2%利多卡因。術(shù)后使用 M-Turbo便攜式超聲行患側(cè)QLB?；颊哐雠P位下凸陣低頻探頭放置于髂前上嵴橫向掃描，待腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌顯示后向后方滑動(dòng)探頭，腰方肌為腹外斜肌下方、腹內(nèi)斜肌邊緣的橢圓形肌肉，采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針抵達(dá)腹外斜肌下方、腰方肌后表面時(shí)注射0.9%氯化鈉注射液確認(rèn)針尖位置，回抽無血液及氣體后。Q組注入0.375%羅哌卡因（批號(hào)：H20100105，AstraZeneca公司，瑞典）20m l；C組注入等容量0.9%氯化鈉注射液20m l，注入過程中用超聲觀察針尖位置以確保藥物擴(kuò)散在正常的解剖層次，同時(shí)間斷回抽以確認(rèn)無血液及氣體。術(shù)后48h內(nèi)VAS≥4分時(shí)靜脈注 射 曲 馬 多（批 號(hào)：H20091072，Grunenthal GmbH公司，德國(guó)）100 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后4、6、24及48 h時(shí)記錄靜態(tài)VAS評(píng)分，分別于術(shù)后24、48h時(shí)記錄動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分；記錄兩組使用曲馬多的患者數(shù)量；記錄術(shù)后48 h患者鎮(zhèn)痛效果滿意度（0分為不滿意，10分為非常滿意）；記錄排氣時(shí)間、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、穿刺部位感染、臟器損傷、神經(jīng)損傷和局麻藥中毒的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 兩組各時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)、靜態(tài)VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表2。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分和排氣時(shí)間與C組比較，Q組對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度較高（P＜0.05）；兩組術(shù)后排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)情況 C組有6例使用了曲馬多補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，Q組均無補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.902，P＜0.05）；C組3例發(fā)生了惡心嘔吐，Q組無相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.441，P ＜ 0.05）。

3 討論

術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)至關(guān)重要，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕患者術(shù)后生理和心理上的不適，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日下床活動(dòng)，有利于患者的康復(fù)。傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛中阿片類藥物常會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐、呼吸抑制和影響胃腸道功能等不良反應(yīng)，而硬膜外鎮(zhèn)痛也會(huì)導(dǎo)致尿潴留、低血壓等不良反應(yīng)。目前區(qū)域神經(jīng)阻滯越來越多的用于臨床，為患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的提供了更多的選擇。

QLB作為一種新的軀干阻滯技術(shù)，已經(jīng)有研究表明可以為腹腔鏡手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4-5]。腰方肌在脊柱兩側(cè)，位于腹后壁，其內(nèi)側(cè)是腰大肌，后方為豎脊肌，在超聲下，可以看到這三塊肌肉形成的Sham rock征[6]。在骶棘肌和腰方肌之間有一層胸腰筋膜，它有利于藥液的擴(kuò)散和分布。因此，QLB要想達(dá)到理想的效果非常依賴胸腰筋膜[7]。

目前 TAP阻滯已經(jīng)作為一種成熟的神經(jīng)阻滯技術(shù)已經(jīng)廣泛運(yùn)用于各種腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛并且效果較好[8]。有研究表QLB較TAP阻滯具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[9]，并且使用相同劑量的羅哌卡因，QLB較TAP阻滯的時(shí)間更長(zhǎng)、范圍更廣[3]。根據(jù)注射位置不同，超聲引導(dǎo)下 QLB有腹壁肌后方與腰方肌之間（QLB1）、腰方肌與背闊肌之間（QLB2）、腰方肌與腰大肌之間（QLB3）三種不同入路[10]。其中QLB2穿刺最表淺，從而減小腹腔臟器及腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[2]，并且阻滯范圍可達(dá)到T7～L1[11]，可以滿足腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)需要。所以本研究采用QLB2對(duì)腹股溝疝術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。盧泱等[12]用0.375%的羅哌卡因20 m l進(jìn)行單側(cè)QLB并未報(bào)道有局麻藥中毒等不良反應(yīng)發(fā)生，因此本研究采用0.375%的羅哌卡因20 m l進(jìn)行QLB。本研究結(jié)果提示在超聲下行QLB可以顯著降低腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的術(shù)后疼痛，但是對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐的例數(shù)較多，可能與術(shù)后使用曲馬多有關(guān)。此外，兩組均未見膚瘙癢、穿刺部位感染、臟器損傷、神經(jīng)損傷和局麻藥中毒等不良反應(yīng)發(fā)生，說明超聲引導(dǎo)下QLB安全性較高。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 分

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分和排氣時(shí)間的比較

綜述所述，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯可以顯著減輕腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的術(shù)后疼痛，能提高患者滿意度，并且安全性較高，值得在臨床推廣。