會(huì)陰側(cè)切術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

白 雪 楊友運(yùn) 韓 楓 黃金岳

江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇徐州 221000

會(huì)陰側(cè)切術(shù)是產(chǎn)科助產(chǎn)時(shí)經(jīng)常使用的一種手術(shù)，由于會(huì)陰特殊的解剖位置，導(dǎo)致其極易受到腸道、陰道和尿道周?chē)≡母腥綶1-2]，分娩后會(huì)陰側(cè)切切口發(fā)生感染會(huì)產(chǎn)生一系列的不良影響。為預(yù)防切口感染，臨床上多預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。國(guó)內(nèi)大多省市、地區(qū)醫(yī)院對(duì)會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)中抗生素的使用情況均做過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，但目前就預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對(duì)術(shù)后切口感染的影響尚無(wú)統(tǒng)一定論，也無(wú)相關(guān)權(quán)威性指南和指導(dǎo)性意見(jiàn)[3-9]。有部分研究認(rèn)為應(yīng)用抗菌藥物不能預(yù)防切口感染的發(fā)生，還會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間等[10-14]；也有部分研究認(rèn)為抗菌藥物的應(yīng)用可以有效預(yù)防切口感染的發(fā)生[15-17]。因此，本研究采用文獻(xiàn)薈萃（Meta）分析方法，對(duì)目前已有的文獻(xiàn)資料進(jìn)行綜合定量評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，以“抗菌藥物”“會(huì)陰側(cè)切術(shù)”“切口感染”等為檢索詞，檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)；同時(shí)，以“Antibacterial drugs”“Perineal incision”“carboplatin”“Incision infection”為主題詞檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索方式均為主題詞+自由詞模式。為保證文獻(xiàn)檢索的全面性，采用文獻(xiàn)追溯的方法，檢索相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)間均為從建庫(kù)至2017年12月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)科單胎行會(huì)陰側(cè)切術(shù)者；②防止切口感染方式為預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物與切口常規(guī)消毒；③研究結(jié)局指標(biāo)為切口感染率、痊愈率等；④公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)以及未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)，語(yǔ)種為英文和中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前感染者；②嚴(yán)重心肝腎疾病者、嚴(yán)重妊娠合并癥及分娩并發(fā)癥者；③抗菌藥物過(guò)敏史者；④個(gè)案報(bào)道、綜述、病理報(bào)告研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨(dú)立提取資料，包括一般資料、研究對(duì)象信息、抗菌藥物品種及使用方式。如在提取過(guò)程中遇到分歧則通過(guò)討論或向?qū)＜艺?qǐng)教協(xié)助解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)局指標(biāo)為計(jì)數(shù)資料，計(jì)算比值比（OR），區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間（CI）。采用χ2檢驗(yàn)和I2定量分析異質(zhì)性大小，若各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。敏感性分析采用排除權(quán)重最大的研究，以評(píng)價(jià)Meta分析的穩(wěn)定性。通過(guò)RevMan 5.3軟件提供的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)各研究的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

通過(guò)檢索共納入15篇研究，其中部分研究認(rèn)為局部應(yīng)用抗菌藥物可以降低會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染的發(fā)生，另一部分研究認(rèn)為應(yīng)用抗菌藥物與會(huì)陰側(cè)切術(shù)后感染的發(fā)生沒(méi)有明顯的關(guān)聯(lián)性。文獻(xiàn)納入的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染的因素諸多，本研究?jī)H就是否應(yīng)用抗菌藥物與其的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。共納入15篇文獻(xiàn)，其中12篇文獻(xiàn)結(jié)論為會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染與預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物無(wú)明顯的關(guān)聯(lián)性，而且可能會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用，3篇文獻(xiàn)結(jié)論認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可有效降低產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于部分研究數(shù)據(jù)不完整，考慮存在一定的異質(zhì)性，因此初步采用隨機(jī)效應(yīng)模型，后經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.12，I2=31%），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果 [OR=0.50，95%CI（0.35，0.71），P=0.0001]。 見(jiàn)圖 1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

對(duì)抗菌藥物的不同給藥方式進(jìn)行亞組分析，全身應(yīng)用 Meta 分析結(jié)果[OR=0.78，95%CI（0.48，1.26），P=0.31]，局部應(yīng)用 Meta 分析結(jié)果[OR=0.25，95%CI（0.12，0.53），P=0.0003]。 見(jiàn)圖 2。

2.3 敏感性分析

對(duì)不同種類的抗菌藥物比較均進(jìn)行敏感性分析，依次剔除每一項(xiàng)研究重新進(jìn)行Meta分析。比較各次Meta分析的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果沒(méi)有明顯差異，依次剔除各項(xiàng)研究Meta分析的結(jié)論均是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物與會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染存在一定的關(guān)聯(lián)性。同時(shí)考慮納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，本次Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性一般。

圖1 預(yù)防性使用抗菌藥物與會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染相關(guān)性的Meta分析森林圖

圖2 不同給藥方式與會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染相關(guān)性的Meta分析森林圖

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)估

運(yùn)用RevMan5.3軟件中的“Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具”對(duì)所納入的研究進(jìn)行偏倚評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)圖3～4。同時(shí)在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物與會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染的比較中采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚，提示存在一定的發(fā)表偏倚，可能是由于一些陰性結(jié)果沒(méi)有發(fā)表出來(lái)，見(jiàn)圖5。

3 討論

圖3 納入文獻(xiàn)的Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

圖4 Cochrane總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

圖5 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物與會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染的相關(guān)性的倒漏斗圖

在自然分娩過(guò)程中，為了加快分娩進(jìn)程及避免產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂，會(huì)陰側(cè)切術(shù)的指征明顯放寬，但其作為一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷性操作手術(shù)，也增加了產(chǎn)婦術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道會(huì)陰側(cè)切術(shù)切口感染發(fā)生率為2.85%[18-19]，為避免發(fā)生感染，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在很多醫(yī)院已作為常規(guī)治療手段，主要考慮會(huì)陰側(cè)切術(shù)的切口屬于二類手術(shù)切口，解剖位置特殊，容易污染，應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物主要有頭孢菌素類以及抗厭氧菌的甲硝唑等，給藥作用方式一般有全身應(yīng)用和局部應(yīng)用，但是就具體預(yù)防感染效果目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。其中張敏[6]研究認(rèn)為對(duì)于會(huì)陰側(cè)切術(shù)，全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并不能有效改善切口愈合。而陳志芳等[16]研究表明甲硝唑聯(lián)合紅外線處理可有效預(yù)防會(huì)陰切口感染。因此本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)各個(gè)研究進(jìn)行Meta分析以求得到一個(gè)準(zhǔn)確的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)臨床合理用藥。

本研究的Meta分析結(jié)果顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可以有效降低會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染的臨床研究以局部應(yīng)用甲硝唑沖洗居多，而以靜脈或者口服給藥的全身作用方式的臨床研究大多表明不能有效改善切口愈合。本研究就應(yīng)用抗菌藥物對(duì)會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染的影響的Meta分析結(jié)果為OR=0.50，95%CI（0.35，0.71），P=0.0001，提示在一定程度上預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可以降低會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。而在對(duì)抗菌藥物不同作用方式進(jìn)行亞組分析時(shí)結(jié)論差異更為明顯，其中抗菌藥物以全身作用的方式與會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染關(guān)系的Meta分析結(jié)果為OR=0.78，95%CI（0.48，1.26），P=0.31，提示預(yù)防性全身應(yīng)用抗菌藥物不能降低會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，抗菌藥物以局部作用的方式與會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染關(guān)系的 Meta分析結(jié)果為 OR=0.25，95%CI（0.12，0.53），P=0.0003，提示預(yù)防性局部應(yīng)用抗菌藥物可以降低會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。納入的文獻(xiàn)研究結(jié)果表明，可以降低會(huì)陰側(cè)切術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的抗菌藥物作用方式以局部沖洗作用居多。有研究表明會(huì)陰側(cè)切術(shù)后可疑切口感染分泌物病原菌培養(yǎng)結(jié)果以糞腸球菌為主，其次是大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌[20-22]。切口沖洗能明顯減少切口上沾染的細(xì)菌數(shù)量，是一種簡(jiǎn)單而行之有效的預(yù)防切口感染的措施，已被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)同及應(yīng)用，與臨床上應(yīng)用較多的重復(fù)式消毒方法反傳統(tǒng)消毒方法相比，可以有效降低會(huì)陰切口感染的發(fā)生率[23-24]。沖洗的物理作用可減少傷口污染細(xì)菌的數(shù)量，沖洗還可以清除手術(shù)創(chuàng)面的血凝塊及失去血供的組織碎屑，而這些恰好是促進(jìn)細(xì)菌感染發(fā)生的良好培養(yǎng)基。因此有效的切口沖洗可以有效地預(yù)防手術(shù)切口感染的發(fā)生[25]。本研究?jī)H進(jìn)行了單因素分析，沒(méi)有考慮其他因素。在以后的工作中可以結(jié)合更多的影響因素進(jìn)行全面的多因素分析，從而得到更全面準(zhǔn)確的結(jié)論。本研究結(jié)果僅能夠?yàn)榕R床的合理用藥提供參考，還需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格、樣本量更大的臨床多中心研究加以證實(shí)。