羅哌卡因持續(xù)切口浸潤鎮(zhèn)痛對開腹肝癌切除術患者術后的影響

于 鵬 李加軍 尹天翔

1.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院麻醉科，湖北宜昌 443003；2.四川省攀枝花市攀鋼總醫(yī)院麻醉科，四川攀枝花 617000

開腹肝癌肝切除術是臨床上治療肝癌常用的手術方法，其創(chuàng)傷較大，腹腔內臟器暴露較困難，患者術后疼痛程度大，影響了患者術后恢復效果[1-2]。與常規(guī)的自控靜脈鎮(zhèn)痛比較，羅哌卡因持續(xù)切口浸潤應用明顯增多，其可減輕患者術后切口疼痛，同時控制神經毒性、心血管毒性的發(fā)生率[3-4]。羅哌卡因屬于新型酰胺類長效的局麻藥物，其中樞神經和心血管的不良反應相對較小，且對神經組織鎮(zhèn)痛效果明顯，即使其濃度低，患者仍然有感覺-運動神經分離的特征[5]。目前關于羅哌卡因持續(xù)切口浸潤麻醉在肝癌切除術患者中的應用報道較少[7]。本研究選取宜昌市中心人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）麻醉科收治的開腹肝癌肝切除術患者作為觀察對象，擬探討羅哌卡因持續(xù)切口浸潤麻醉對開腹肝癌肝切除術患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院麻醉科2017年1月~2018年3月收治的開腹肝癌肝切除術患者100例，依據(jù)不同麻醉方式分為對照組和觀察組，每組各50例。其中，對照組男28 例，女 22 例；年齡 39~79 歲，平均（57.3±7.9）歲；體重 44~89 kg，平均（57.8±11.0）kg；平均 BMI（24.6±3.5）kg/m2。觀察組男27例，女23例；年齡34~78歲，平均（56.6±7.0）歲；體重 43~88 kg，平均（57.0±1.9）kg；平均 BMI（25.3±3.9）kg/m2。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①參照《原發(fā)性肝癌診斷標準》[6]中肝癌的診斷標準結合影像學檢查結果，進行確診；②符合開腹肝癌肝切除術手術指征；③心功能分級為Ⅰ~Ⅱ級；④患者和家屬知情同意并簽署了知情同意書。排除標準：①心、肺、腎等重要臟器功能障礙者；②神智不清、精神障礙者；③臨床資料不全、不能配合完成本項調查者；④羅哌卡因等麻醉藥品過敏者；⑤既往有腹部手術史患者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

兩組手術患者均給予常規(guī)性的麻醉誘導，即0.05~0.10 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：H20161218）、1.5~2.0 mg/kg 丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批號：H20160609）、0.12 mg/kg順式阿曲庫銨（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批號：H20160506）、0.1 mg/kg地塞米松（鄭州卓峰制藥有限公司，批號：H41020055）、2~4 μg/kg 芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20160401）。給予氣管插管，間歇性正壓通氣，手術過程中給予靜脈維持麻醉，0.06~0.10 mg/（kg·min） 丙泊酚、0.1~0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：H2017 0303）、8~12 μg/（kg·min）順式阿曲庫銨、0.2~0.5 μg/（kg·h）右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：H20160804）進行靜脈維持麻醉。根據(jù)患者癌灶所在位置進行肝切除術，在關閉腹膜前給予持續(xù)切口浸潤麻醉。觀察組采用0.75%羅哌卡因10 mL在切口雙側逐層浸潤壁層腹膜、筋膜和皮下組織。關閉腹膜后，將一次性術后局部鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的滲透導管放置在腹膜前和切口皮下組織，連接輸注泵和滲透導管，泵內放置0.2%羅哌卡因250 mL，輸注速度維持在4 mL/h。對照組的術后局部鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中為生理鹽水，其余操作同觀察組。兩組患者術后均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛藥物為1.5 μg/kg舒芬太尼、3 mg格拉司瓊（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批號：H20161012）+生理鹽水，稀釋至150 mL，流速調整為2 mL/h，單次劑量為2 mL，同時在手術結束前0.5 h給予靜脈注射5 μg舒芬太尼。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組開腹肝癌肝切除術患者術后不同時間點疼痛評分情況 主要記錄患者術后6、12、24、48 h疼痛評分[8]。疼痛評分標準采用疼痛視覺模擬量表進行評價（0~10分），其中0分：沒有疼痛；10分：疼痛無法忍受；隨著分數(shù)升高，疼痛程度加重。

1.3.2 兩組開腹肝癌肝切除術患者術前、術后3 d血生化和凝血情況 采用免疫比濁法測定血生化，即采用德國羅氏診斷公司生產的Cobas8000 c701全自動生化分析儀測定谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血清白蛋白（ALB）、直接膽紅素（DBIL）、總膽紅素（TBIL），試劑盒均為德國羅氏診斷公司提供；采用貝克曼ACL7000全自動凝血分析儀（南京利艾成貿易有限公司）測定凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT），試劑盒均由南京利艾成貿易有限公司提供。

1.3.3 兩組開腹肝癌肝切除術患者術后恢復情況 主要記錄患者術后住院時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物用量情況。

1.3.4 兩組開腹肝癌肝切除術患者術后不良反應和并發(fā)癥情況 主要觀察患者惡心、嘔吐、切口感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點疼痛評分情況

觀察組患者術后6、12、24、48 h疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術前、術后 3dALT、AST、ALB、DBIL、TBIL、PT、APTT 情況

兩組患者術前、術后 3 d ALT、AST、ALB、DBIL、TBIL、PT、APTT 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；兩組術后 3 d ALT、AST、PT、APTT均高于同組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者術后不同時間點疼痛評分比較（分，±s）

表1 兩組患者術后不同時間點疼痛評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h對照組觀察組t值P值50 50 5.5±1.6 3.6±1.3 6.52<0.05 5.1±1.4 3.4±1.2 6.50<0.05 4.7±1.3 3.3±1.1 5.81<0.05 3.9±1.2 2.2±0.8 8.33<0.05

2.3 兩組患者術后恢復及靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物用量情況

觀察組患者術后住院時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物用量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者惡心、嘔吐、切口感染發(fā)生率情況

兩組患者惡心、嘔吐、切口感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表 2 兩組患者術前、術后 3 d ALT、AST、ALB、DBIL、TBIL、PT、APTT 比較（±s）

表 2 兩組患者術前、術后 3 d ALT、AST、ALB、DBIL、TBIL、PT、APTT 比較（±s）

注：t1值、P1值為兩組治療前比較；t2值、P2值為兩組治療后比較；ALT：谷丙轉氨酶；AST：谷草轉氨酶；ALB：血清白蛋白；DBIL：直接膽紅素；TBIL：總膽紅素；PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血酶時間

組別 ALT（U/L） AST（U/L） ALB（μmol/L） DBIL（μmol/L） TBIL（μmol/L） PT（s） APTT（s）對照組（n=50）術前術后3 d t值P值觀察組（n=50）術前術后3 d t值P值t1值P1值t2值P2值15.6±6.2 33.6±5.4 15.48<0.05 33.8±7.3 55.9±8.5 13.95<0.05 43.6±5.8 41.1±5.0 2.31>0.05 7.9±3.1 6.9±2.7 1.72>0.05 11.9±5.8 9.0±3.7 2.98>0.05 11.8±0.9 13.7±1.5 7.68<0.05 23.6±3.0 36.5±2.9 21.86<0.05 15.1±5.9 31.9±5.0 15.36<0.05 0.18>0.05 0.28>0.05 32.7±8.1 54.6±7.8 13.77<0.05 0.24>0.05 0.32>0.05 43.0±5.4 41.9±5.2 1.04>0.05 0.12>0.05 0.40>0.05 8.1±3.3 6.8±3.0 2.06>0.05 0.15>0.05 0.51>0.05 12.0±6.1 8.5±3.6 3.49>0.05 0.18>0.05 0.19>0.05 11.6±0.8 14.0±1.6 9.49<0.05 0.21>0.05 0.28>0.05 22.9±3.1 36.7±3.5 20.87<0.05 0.26>0.05 0.31>0.05

表3 兩組患者術后住院時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物用量比較（±s）

表3 兩組患者術后住院時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物用量比較（±s）

組別 例數(shù) 術后住院時間（d）首次排氣時間（h）首次排便時間（h）首次下床時間（h）靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物用量（mL）對照組觀察組t值P值50 50 13.8±3.3 11.7±1.8 3.95<0.05 53.6±6.7 48.4±5.4 4.27<0.05 88.7±7.6 82.8±5.9 4.34<0.05 12.9±0.8 11.8±0.6 6.49<0.05 81.6±16.8 55.4±10.2 9.43<0.05

表4 兩組患者惡心、嘔吐、切口感染發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

開腹肝癌肝切除術手術后疼痛劇烈，患者呼吸、咳嗽、活動時疼痛更甚，這會促使感受器末梢受傷害，并通過外周和中樞神經敏感化機制，對神經系統(tǒng)反應進行調節(jié)，造成持續(xù)性的疼痛[9-10]。疼痛會對患者的內分泌、心血管、呼吸、消化等多個系統(tǒng)的生理機能造成影響，增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，影響了患者的正?？祻瓦M程[11-12]。局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)是在手術結束時在切口皮下放置滲透導管，再外接輸注泵，皮下連續(xù)輸注局部的麻醉藥，進而達到鎮(zhèn)痛目的[13-14]。

羅哌卡因可以抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷鈉離子進入細胞膜，對沖動傳導形成可逆性阻滯，其化學結構和布比卡因相似，僅氮己環(huán)側鏈被丙基所取代，成為不對稱結構的單一的對映體，即S-對映體，其作用時間更長，毒性更小，利于心血管中樞發(fā)揮代償效果，從而更好的保持血液的平穩(wěn)性[15-16]。羅哌卡因起效快、作用時間長，半衰期相對較長[17-18]。羅哌卡因血漿蛋白結合率高達94%，其對神經細胞膜鈉離子通道有較強的選擇性，對心肌細胞鈉離子通道的作用相對較弱，其心臟毒性明顯降低，心律失常的閾值提高。若因麻醉藥物心臟毒性造成的心跳驟停，其進行心臟復蘇的成功率更高。羅哌卡因的脂溶性較低，其不容易滲透到髓鞘的運動神經纖維，不會作用于和運動功能相關的Aβ纖維，僅作用于傳遞痛覺Aδ神經纖維和C神經纖維，有感覺-運動神經分離阻滯特性[19-20]。給予低濃度的羅哌卡因，患者僅會出現(xiàn)感覺-運動神經分離阻滯，而沒有運動神經阻滯，患者可以快速地恢復肢體運動，這種運動神經和感覺神經阻滯分離的特性，利于患者術后進行康復訓練，提高康復的依從性[21-23]。

羅哌卡因持續(xù)切口浸潤性麻醉主要是指沿著手術切口分層進行麻醉藥物的注射，對神經末梢形成阻滯，利于術后鎮(zhèn)痛；同時，其操作比較簡單，快速起效，不需要進行胃腸道給藥。開腹肝癌切除術患者肌纖維中痛覺神經較少，僅需要較少量的麻醉藥物就可以實現(xiàn)肌松、降低術后傷口疼痛感。本研究中觀察組患者術后6、12、24、48 h疼痛評分均低于對照組。兩組患者術前、術后 3 d ALT、AST、ALB、DBIL、TBIL、PT、APTT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示羅哌卡因的應用對于肝功能和凝血功能沒有明顯的異常影響。觀察組患者術后住院時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物用量均低于對照組，羅哌卡因持續(xù)切口浸潤麻醉可以收縮血管，降低手術創(chuàng)面出血；同時，低濃度的羅哌卡因還具有抗炎作用，可減少組織內超氧陰離子和溶酶體酶的釋放，促進組織愈合，降低患者術后恢復的時間和麻醉藥物的用量。兩組患者惡心、嘔吐、切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示其安全性較高。

綜上所述，羅哌卡因持續(xù)切口浸潤麻醉應用于開腹肝癌肝切除術患者中，可以降低患者疼痛，且對肝功能和凝血功能影響小，提高了治療效果，值得臨床推廣應用。