鹽酸甲氧明注射液持續(xù)泵注輔助靜吸復(fù)合全身麻醉對(duì)高齡股骨頸骨折患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及心臟做功的影響

蘇 晗 雷金來

1.西安市紅會(huì)醫(yī)院手麻二科，陜西西安 710053；2.西安市紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷環(huán)骨盆科，陜西西安 710053

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬治療股骨頸骨折的有效術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血多，而因高齡患者機(jī)體器官功能逐漸衰退，組織器官的代償功能減弱，且常合并冠心病、高血壓及糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)及麻醉耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉管理難度大[1-2]。靜吸復(fù)合全身麻醉是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要麻醉方法。其麻醉效果好，但在全麻誘導(dǎo)期間需使用多種藥物，這會(huì)影響患者呼吸及循環(huán)功能，造成心率（HR）、血壓等指標(biāo)明顯波動(dòng)，心臟負(fù)荷及做功增加，致使低血壓、心動(dòng)過速等心血管不良事件發(fā)生率顯著提高[3-5]。全麻過程中采取有效干預(yù)確保麻醉的安全性，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。鹽酸甲氧明注射液是α1受體激動(dòng)劑，能促使外周血管α-腎上腺素能受體興奮，加速細(xì)小動(dòng)脈收縮，提高血管阻力，升高血壓，且能反射性降低HR，減少心肌代償性做功，降低心肌氧耗，保護(hù)心臟[6-7]。基于此，本研究嘗試將鹽酸甲氧明注射液持續(xù)泵注輔助靜吸復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡股骨頸骨折患者，旨在分析其對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及心臟做功的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月~2018年2月西安市紅會(huì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡股骨頸骨折患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各41例。兩組年齡、體重、性別、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X線或CT檢查證實(shí)為股骨頸骨折；②擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；③年齡≥70歲；④知曉本研究并自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究所用麻醉藥物過敏者；②合并肝腎功能嚴(yán)重異常者；③基礎(chǔ)HR＜50次/min者；④合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、中重度貧血者。

1.3 方法

患者術(shù)前30 min均肌肉注射0.003 mg/kg東莨菪堿、0.005 mg/kg阿托品，入室后創(chuàng)建上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、HR、脈搏、血氧飽和度等；采取靜吸復(fù)合全身麻醉：①麻醉誘導(dǎo)。靜注0.2 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：18031221）、0.4 1221銨舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：1180104）、0.3~0.5 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180330）、0.02~0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180201）施行麻醉誘導(dǎo)，待誘導(dǎo)完成后采取氣管插管，接麻醉機(jī)，進(jìn)行機(jī)械通氣；②麻醉維持。 靜脈泵注 0.10~0.15 mg/（kg·h）苯磺酸順式阿曲庫銨、0.1~0.3 μg/（kg·h）舒芬太尼、4~8 mg/（kg·h）丙泊酚（阿斯利康，生產(chǎn)批號(hào)：NK527），并持續(xù)吸入0.8%~1.5%七氟醚 （上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：18020231）進(jìn)行維持麻醉。以腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度，于術(shù)中調(diào)整麻醉藥物使用劑量使腦電雙頻譜指數(shù)值維持在45~60。對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)前以 4 μg/（kg·min）的速度持續(xù)微量泵注生理鹽水，觀察組在麻醉誘導(dǎo)前以 4 μg/（kg·min）的速度持續(xù)微量泵注鹽酸甲氧明注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：180313]。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組麻醉誘導(dǎo)前 5 min（T0）、氣管插管即刻（T1）、氣管插管后 5 min（T2）、氣管插管后 15 min（T3）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR]；兩組麻醉誘導(dǎo)完成后、術(shù)畢時(shí)心臟做功指標(biāo)，包括左室每搏做功（LVSW）、每搏輸出量指數(shù)（SVI）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如低血壓、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T0時(shí)兩組MAP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與同組 T0時(shí)比較，觀察組 T1、T2、T3時(shí)的 MAP、HR 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），對(duì)照組 T1、T2、T3時(shí)的 MAP均降低，HR均升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組T1、T2、T3時(shí) MAP 升高，HR 降低（P ＜ 0.05）。 見表 2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組 T0比較，aP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP ＜ 0.05；1 mmHg=0.133 kPa；MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率

組別 MAP（mmHg） HR（次/min）觀察組（n=41）T0 T1 T2 T3 102.26±9.74 98.92±9.52b 97.84±9.86b 98.12±10.03b 73.19±5.37 71.68±4.98b 72.70±5.03b 72.36±4.82b對(duì)照組（n=41）T0 T1 T2 T3 102.94±9.35 87.40±10.14a 84.69±9.60a 86.70±10.24a 73.76±4.81 77.27±4.35a 80.15±4.72a 78.41±5.59a

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心臟做功指標(biāo)比較

觀察組麻醉誘導(dǎo)完成后、術(shù)畢時(shí)LVSW、SVI均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心臟做功指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心臟做功指標(biāo)比較（±s）

注：t1值、P1值為兩組麻醉誘導(dǎo)完成后比較；t2值、P2值為兩組術(shù)畢時(shí)比較；LVSW：左室每搏做功；SVI：每搏輸出量指數(shù)

組別 例數(shù) LVSW（kg/m2） SVI（mL/m2）觀察組麻醉誘導(dǎo)完成后術(shù)畢時(shí)對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)完成后術(shù)畢時(shí)t1值P1值t2值P2值41 18.50±2.36 19.16±2.45 23.06±2.93 25.18±3.24 41 23.81±2.72 25.79±2.86 9.442 0.000 11.273 0.000 28.53±3.09 31.46±3.62 8.225 0.000 8.277 0.000

2.3 不良反應(yīng)

觀察組出現(xiàn)低血壓1例、心動(dòng)過緩1例、惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%（4/41）；對(duì)照組出現(xiàn)低血壓7例、心動(dòng)過速3例、惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為29.27%（12/41），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.970，P=0.026）。

3 討論

靜吸復(fù)合全身麻醉為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用麻醉方法之一，其麻醉效果好，但會(huì)引起下肢血管擴(kuò)張，且術(shù)前禁食水造成的容量不足會(huì)導(dǎo)致血壓下降，HR反射性加快，且行植入骨水泥與放松止血帶等手術(shù)時(shí)可造成再灌注綜合征，引發(fā)低血壓與低氧血癥等不良事件，不利于手術(shù)順利進(jìn)行[8-10]。同時(shí)，高齡患者的自身神經(jīng)系統(tǒng)功能及心肺代償能力減弱，生理儲(chǔ)備功能較差，應(yīng)對(duì)各種內(nèi)外應(yīng)激的能力弱，手術(shù)和麻醉刺激下更易產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加心臟負(fù)荷及做功，使心肌梗死、心功能異常等突發(fā)事件的發(fā)生率顯著增高[11-12]。采取有效措施維持患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少心臟做功對(duì)保證手術(shù)順利進(jìn)展、保障患者生命安全尤為重要[13-15]。

甲氧明能激活外周血管α-腎上腺素能受體，促進(jìn)小動(dòng)脈收縮，增加血管阻力，從而升高收縮壓與舒張壓；且提高血壓刺激頸動(dòng)脈竇可降低HR反射性及心肌氧耗量，減少心臟做功；同時(shí)，其對(duì)β及α2受體無明顯激動(dòng)作用，不會(huì)提高心肌興奮性，并可增加冠脈及心內(nèi)膜下的血流量，提高灌注壓及心肌供血量，有助于減輕心肌缺氧，發(fā)揮心臟保護(hù)作用[16-17]；此外，有研究[18-22]指出，甲氧明還能收縮外周和骨髓腔中微血管，緩解骨水泥單體毒性作用，抑制氣體栓子、血凝塊、骨碎屑、骨髓組織、骨水泥顆粒等進(jìn)入血液循環(huán)，降低骨水泥植入綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。吳愛玲等[23]研究指出，對(duì)全身麻醉下行非心臟手術(shù)的患者于麻醉誘導(dǎo)前加用甲氧明持續(xù)微量泵注，可顯著維持術(shù)中血壓及HR穩(wěn)定，保證手術(shù)順利進(jìn)行。本研究將鹽酸甲氧明注射液持續(xù)泵注輔助靜吸復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡股骨頸骨折患者，結(jié)果顯示，與同組 T0時(shí)比較，觀察組 T1、T2、T3時(shí)的 MAP、HR 無顯著差異（P ＞ 0.05），且 T1、T2、T3時(shí)觀察組 MAP、HR 波動(dòng)幅度小于對(duì)照組；同時(shí)，麻醉誘導(dǎo)完成后、術(shù)畢時(shí)LVSW、SVI低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示采取鹽酸甲氧明注射液持續(xù)泵注輔助靜吸復(fù)合全身麻醉可穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，降低心臟做功。此外，本研究觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示采取鹽酸甲氧明注射液持續(xù)泵注輔助靜吸復(fù)合全身麻醉可降低低血壓、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡股骨頸骨折患者采取鹽酸甲氧明注射液持續(xù)泵注輔助靜吸復(fù)合全身麻醉可穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，降低心臟做功，減少低血壓、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)發(fā)生。本研究所選樣本量較少，仍需臨床多中心、多渠道增加樣本量，進(jìn)一步深入研究。