微創(chuàng)PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉子間骨折的臨床分析

李曉飛 王浩 韓英明 彭正遵 呂漢羅 李斌

（隴南市第一人民醫(yī)院 甘肅 隴南 746000）

股骨轉子間骨折是臨床上較為常見的一種骨折類型，主要發(fā)生于老年骨質疏松或高能量損傷的患者。在治療上，以往非手術治療因需患者長期臥床而易引起的肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥，嚴重者可危及生命，預后較差。隨著內固定材料及手術方法的改進，以及圍手術期診治水平的提高，因此在患者全身情況允許的情況下，現在已趨向早期手術治療[1]。臨床上手術治療中較為常見方法包括股骨頭置換、髓外系統(tǒng)如動力髖螺釘（DHS）、DCP和LCP鋼板，髓內系統(tǒng)有Gamma釘、PFN、PFNA等。PFNA是AO/ASIF為治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折而設計的新型髓內固定系統(tǒng)，無論從力學原理還是防止旋轉的功能，PFNA都具有其他固定方式無可比擬的優(yōu)勢。我院自2014年10月—2017年10月，在沒有骨科牽引床的情況下采用微創(chuàng)PFNA內固定治療股骨轉子間粉碎性不穩(wěn)定骨折10例，臨床療效滿意，現總結如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

32例中，男23例，女9例；年齡34～77歲，平均55.5歲。致傷原因：車禍傷11例，摔傷21例。骨折按 Evans-Jensen分類標準，Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型15例，Ⅴ6例，均為閉合性骨折。傷后至手術時間2～7天，平均4.5天。32例患者均在普通可透視手術床上采用微創(chuàng)PFNA內固定治療。

1.2 手術方法

患者入院后即行皮牽引或脛骨結節(jié)牽引，牽引期間完善各項檢查，積極治療內科合并癥，病情穩(wěn)定后行手術治療。在沒有骨科牽引床的情況下，手術均在普通可透視手術床上進行，連續(xù)硬膜外或全麻后取仰臥位，通過閉合或小切口輔助復位行PFNA內固定。如下圖：

1.3 術后處理

術后常規(guī)靜滴抗生素3～5天，常規(guī)予補液、預防感染、支持治療，高齡患者低分子肝素抗凝治療。術后積極的股四頭肌收縮鍛煉及臨近關節(jié)的主、被動活動，術后2周拆線，4周后扶雙拐不負重行走。出院后每月門診攝X線片復查一次，連續(xù)攝片3個月，根據骨折愈合情況，指導患者進行患肢功能鍛煉，并決定何時下地負重。

2.結果

32例患者術后均接受了6～12個月不等的隨訪，平均9個月，骨折均達到臨床愈合，關節(jié)功能恢復良好?；颊呤中g切口均Ⅰ期愈合，一例患者發(fā)生輕微的髖內翻，其余患者均未發(fā)生患肢短縮、骨不連、畸形愈合、螺旋刀片切割或斷裂、下肢深靜脈血栓、褥瘡、術后感染等臨床并發(fā)癥。

3.討論

3.1 股骨轉子間骨折的特點

股骨轉子間骨折是臨床上較為常見的一種骨折類型，此類骨折中青年以高能量損傷為多見，老年人以低能量損傷為多見。隨著社會人口老齡化，尤其是伴有骨質疏松的老年患者發(fā)病率呈增高趨勢。傳統(tǒng)的非手術治療因需患者長期臥床而易引起的肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥，預后較差，因此在患者全身情況允許的情況下，應首選早期手術治療[2]。PFNA是AO/ASIF為治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折而設計的新型髓內固定系統(tǒng)，使手術操作更簡單，固定更有效，它特殊的單螺旋刀片設計能顯著增強骨質的錨合力，防旋性強，在完成骨折端加壓的同時，能獲得更佳的抗旋轉和支撐效果，從而促進骨折愈合[3]，是更符合生物力學的新型的髓內固定系統(tǒng)，尤其更適用于老年、骨質疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長時間手術的患者，并允許其術后較早的活動和負重，預防和減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 PFNA的特點 （1）主釘的6°外翻解剖型設計，有利于髓內釘能夠順暢地插入股骨近端髓腔；（2）具有更精確的定位系統(tǒng)，使手術操作相對簡便，創(chuàng)傷更小，大大縮短了手術時間，符合微創(chuàng)治療的目的；（3）不再強求骨折端的解剖對位，充分保護了骨折周圍血供，有利于骨折愈合；（4）力臂進一步縮短，穩(wěn)定性加強，固定牢靠，允許患者術后較早負重活動，可防止術后深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[4]；（5）PFNA 螺旋刀片直徑逐漸增加且表面積較為寬大，且打入時通過嵌壓周圍骨質，能夠提供理想的錨合力和成角穩(wěn)定性，其自動鎖定裝置可有效防止螺旋刀片及股骨頭旋轉，因此有較好的抗旋轉、剪切作用，盡可能的避免發(fā)生髖內翻、斷釘等并發(fā)癥，尤其適用于骨質疏松癥患者[3]。

3.3 手術技巧

（1）術前進行正確評估，了解骨折分型、髓腔大小、主釘的長度。（2）術前力爭解剖復位，但不必過于強求小轉子復位，因PFNA為髓內固定系統(tǒng)，失去內側支撐也不易發(fā)生髖內翻；（3）進針點定位是手術關鍵，進針點不佳易造成骨折復位不良或再移位，可能導致髓內釘與髓腔的不匹配，進釘困難，易發(fā)生復位難以維持、骨折、髖內外翻等；（4）術中應用X線透視螺旋刀片的位置與深度，深度要求一般在關節(jié)軟骨面下10～15mm為佳，透視螺旋刀位置良好后再行鎖定；（5）對嚴重粉碎性骨折近端旋轉無法手法復位的，盡可能取小切口微創(chuàng)下輔助復位骨折，不建議為追求完全解剖復位而行開放手術，否則明顯增加創(chuàng)傷，術后不愈合及感染的可能性增加。非牽引床閉合復位存在一定的復位不足，但遵照原則復位，效果滿意。

綜上所述，微創(chuàng)PFNA內固定治療股骨轉子間不穩(wěn)定骨折具有操作更簡單易行、手術時間短、術中創(chuàng)傷小、固定牢靠等顯著的優(yōu)勢，患者術后并發(fā)癥較少，術后恢復快，且治療效果十分理想，體現了微創(chuàng)外科的精髓，值得在基層醫(yī)院臨床推廣和使用。