圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理在微創(chuàng)肝膽外科手術(shù)患者中的應(yīng)用

徐凌云, 薛文莉, 侯詩(shī)箐, 王軼鶴

(陜西省友誼醫(yī)院, 1. 精神心理科; 2. 護(hù)理部; 3. 外三科, 陜西 西安, 710068)

肝膽系統(tǒng)是機(jī)體的重要系統(tǒng), 其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作難度較大[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)肝膽手術(shù)也在臨床逐漸開展[2]。研究[3]顯示，肝膽手術(shù)患者的康復(fù)水平不僅取決于外科手術(shù)水平，有效的圍術(shù)期護(hù)理措施也是保證預(yù)后的關(guān)鍵。快速康復(fù)護(hù)理是一種新型的促康復(fù)理念，其通過實(shí)施麻醉、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持、早期下床等一系列圍術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施，能減輕患者的身心創(chuàng)傷，促進(jìn)康復(fù)[4]。本研究對(duì)本院98例微創(chuàng)肝膽外科手術(shù)患者實(shí)施了快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年12月本院行微創(chuàng)肝膽外科手術(shù)的患者196例，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組98例。對(duì)照組男50例，女48例; 年齡25～68歲，平均(43.2±5.2)歲; 肝膽管結(jié)石45例，急性膽囊炎30例，膽囊息肉15例，肝膽腫瘤8例; 糖尿病8例，高血壓6例，高脂血癥2例。研究組男52例，女46例; 年齡25～67歲，平均(43.3±4.8)歲; 肝膽管結(jié)石46例，急性膽囊炎28例，膽囊息肉16例，肝膽腫瘤8例; 糖尿病9例，高血壓6例，高脂血癥2例。2組年齡、性別、疾病類型與基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與其家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn): 擇期手術(shù)患者; 術(shù)后生命體征平穩(wěn); 糖尿病、高血壓等疾病在術(shù)前已得到良好的控制。排除標(biāo)準(zhǔn): 心、腎、肝、肺等臟器功能障礙; 嚴(yán)重感染; 肝炎、肝硬化、黃疸; 血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)疾病; 術(shù)中出血量>300 mL; 術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良; 有溝通障礙、意識(shí)障礙或精神疾病史。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)圍術(shù)期肝膽外科護(hù)理措施，包括入院指導(dǎo)、術(shù)前檢查。術(shù)前常規(guī)禁水6 h、禁食12 h; 術(shù)前1 d給予備皮與腸道清潔; 留置胃管與導(dǎo)尿管; 術(shù)中不控制液體輸入量，且未給予針對(duì)性保暖措施; 術(shù)后根據(jù)患者的情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物; 恢復(fù)排氣后進(jìn)食適量水并拔除胃管，逐漸從流質(zhì)食物過渡到半流質(zhì)食物與普食; 術(shù)后24～48 h拔除引流管，不控制輸液量; 根據(jù)患者的意愿，在護(hù)理人員協(xié)助下離床活動(dòng)。

研究組采取快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)，具體方法如下: ① 術(shù)前護(hù)理措施。術(shù)前不采取備皮措施，僅消毒手術(shù)區(qū)域，不進(jìn)行常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。將術(shù)前禁食、水時(shí)間調(diào)整為禁水3 h、禁食6 h, 且術(shù)前2 h口服10%葡萄糖500 mL。術(shù)前不留置胃管與尿管，術(shù)中根據(jù)需要放置。強(qiáng)化術(shù)前健康教育，通過宣傳冊(cè)、多媒體視頻與授課等方式，向患者說明疾病與手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，著重強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，并使患者能夠掌握手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。向患者介紹成功治愈案例，以此增強(qiáng)其治療信心，消除不良情緒反應(yīng)，并能夠主動(dòng)配合臨床護(hù)理工作。② 術(shù)中護(hù)理措施。手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)熱情接待患者，并向其介紹手術(shù)室內(nèi)的環(huán)境與人員組成，緩解緊張情緒。選擇氣管插管全麻進(jìn)行手術(shù)，并使用短效吸入或靜脈麻醉藥物。術(shù)中做好保溫措施，合理控制室內(nèi)的溫濕度，并以加熱墊保證患者體溫的穩(wěn)定性。術(shù)中輸入的液體需要加溫至33～36 ℃, 腹腔沖洗液加溫至40 ℃左右后再使用。協(xié)助患者擺放體位，在骨突隆部位做好保護(hù)措施，預(yù)防術(shù)中壓瘡。合理控制補(bǔ)液的用量與速度，以30～40 mL/kg為宜，術(shù)中不實(shí)施吻合口架管與輸血。③ 術(shù)后護(hù)理措施。術(shù)后采用物理鎮(zhèn)痛方法，若患者痛感強(qiáng)烈可給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥物。在病床放置保溫毯，預(yù)防術(shù)后低體溫。術(shù)后6 h少量飲食, 24～36 h時(shí)可攝入流質(zhì)食物, 3 d后逐漸過渡到半流質(zhì)食物與普食。在胃腸功能恢復(fù)后停止輸液。為了促進(jìn)患者胃腸道功能快速恢復(fù)，可在術(shù)后8～12 h給予緩解藥物。患者清醒后，指導(dǎo)其早期主被動(dòng)活動(dòng)，并在家屬協(xié)助下每隔3 h翻身1次。術(shù)后2 d在護(hù)理人員的輔助下可下床進(jìn)行床邊活動(dòng)。限制靜脈補(bǔ)液量，術(shù)后2～3 d的靜脈補(bǔ)液量應(yīng)控制在2 000 mL/d以內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的手術(shù)指標(biāo)與住院指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間。比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口疼痛、惡心嘔吐、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、腹腔內(nèi)出血。

2 結(jié) 果

研究組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間與住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間無顯著差異(P>0.05)。見表1。研究組惡心嘔吐與泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。2組切口疼痛、肺部感染與腹腔內(nèi)出血發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者的手術(shù)指標(biāo)與住院指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

微創(chuàng)肝膽外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[5-6]。快速康復(fù)護(hù)理是新型護(hù)理模式，是通過一系列有效的組合措施而發(fā)揮協(xié)同作用，減少患者應(yīng)激反應(yīng)與機(jī)體損傷，促進(jìn)機(jī)體盡早康復(fù)[7-8]。有研究[9]顯示，外科手術(shù)患者中伴有抑郁情緒者占68.0%, 焦慮情緒者占80.7%。術(shù)前心理護(hù)理是快速康復(fù)護(hù)理中的重要組成部分，可消除患者心中的顧慮，糾正負(fù)性情緒。多項(xiàng)研究[10-11]指出，長(zhǎng)時(shí)間禁食水能導(dǎo)致患者出現(xiàn)口渴、脫水、饑餓，甚至低血糖等不良反應(yīng)。手術(shù)創(chuàng)傷也進(jìn)一步增加了機(jī)體的消耗，患者蛋白質(zhì)、熱量、維生素等相對(duì)攝入不足，降低了抗感染能力，影響創(chuàng)口愈合?？焖倏祻?fù)護(hù)理在術(shù)前縮短了患者禁飲與禁食時(shí)間，且在術(shù)前2 h口服葡萄糖液，免去管道留置，可以有效緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，保證生命體征的穩(wěn)定性[12]?？焖倏祻?fù)護(hù)理主張不進(jìn)行皮膚與腸道準(zhǔn)備，改為術(shù)前清潔術(shù)區(qū)皮膚，以便將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

術(shù)中與術(shù)后體溫穩(wěn)定是快速康復(fù)護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)。低體溫能夠影響患者的心臟功能與肝代謝率，且術(shù)中復(fù)溫操作也可能誘發(fā)白細(xì)胞與凝血機(jī)制障礙等應(yīng)激反應(yīng)[13]。傳統(tǒng)微創(chuàng)肝膽手術(shù)當(dāng)日往往需要輸入2.5～3.0 L/d的液體，術(shù)后3～4 d輸入2.0 L/d的液體，而過多的輸液操作能夠加重組織水腫，增加心肺與胃腸道負(fù)荷。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，減少液體輸入量能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥，加快康復(fù)速度。

疼痛是增加手術(shù)恐懼感、降低手術(shù)滿意度的重要因素[15]。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小且疼痛感輕微，術(shù)后通過物理鎮(zhèn)痛與非阿片類鎮(zhèn)痛藥物即可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)也為術(shù)后盡早進(jìn)食、離床活動(dòng)提供有利的支持。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間與住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后惡心嘔吐與泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率亦低于對(duì)照組，表明快速康復(fù)護(hù)理能夠降低微創(chuàng)肝膽外科手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提高康復(fù)質(zhì)量。