改良可插管喉罩連接管在不保留自主呼吸全麻下行EBUS-TBNA檢查的效果觀察

謝錦 蔣紅英

作者單位：100072 北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院手術室（謝錦）；中國航天科工集團七三一醫(yī)院手術室（蔣紅英）

纖支鏡檢查自70年代初開始在我國臨床應用，目前大多仍采用局部麻醉方法，以減少窺鏡置入的不適感[1]。患者在清醒狀態(tài)下接受檢查，當纖維支氣管鏡進入聲門及聲門以下的氣管時，強烈的刺激易致患者出現(xiàn)咳嗽、憋氣等極度不適感[2]。隨著麻醉技術的發(fā)展，各種無痛技術越來越多地用于纖支鏡檢查。

超聲內鏡引導下的經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUSTBNA）是2002年開始研發(fā)的新技術，在2008年引入中國投入臨床使用。不同于普通纖支鏡檢查，EBUS-TBNA檢查中，不僅需要兼顧通氣與普通檢查操作，還要在超聲定位確定目標穿刺時保證患者不能躁動、嗆咳，以免穿刺時誤傷大血管引起嚴重并發(fā)癥，對麻醉技術提出了很高要求。鑒于其特殊性，我們通過改良喉罩連接管，運用插入可插管喉罩在不保留自主呼吸全麻下行EBUS-TBNA，觀察患者術中的SpO2以及嗆咳、肢體躁動等反應，判別其安全性和效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇我院胸外科及呼吸科行EBUSTBNA檢查的患者30例，其中男20例，女10例，年齡 30～65 歲，體重 49～75kg。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 選擇ASAⅠ～Ⅱ級，無心腦系統(tǒng)疾患、肺功能正常的患者30例，采用隨機分組法，分為觀察組15例和對照組15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2.2 檢查方法 入室后連接飛利浦G80多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。對照組常規(guī)靜脈注射舒芬太尼0.1～0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg，患者睫毛反射消失后行EBUS-TBNA檢查，術中保留自主呼吸，通過鼻導管吸氧，間斷追加丙泊酚。觀察組靜脈注射舒芬太尼0.1～0.3μg/kg、丙泊酚 2mg/kg，羅庫溴銨 0.6mg/kg，1.5～2min 后插入喉罩。使用改良喉罩連接管將喉罩與螺紋管Y型接頭連接，使用呼吸機控制呼吸，潮氣量6～8ml/kg，麻醉維持采用瑞芬太尼及丙泊酚泵入。改良喉罩連接管是使用雙腔支氣管插管2支轉接頭中的任意1支，將轉接頭上的硅膠吸痰孔用無菌手術刀片劃開成十字切口，切口略小于或等于EBUS-TBNA超聲纖維支氣管鏡的直徑，以利于超聲纖維支氣管鏡的通過且不漏氣。超聲纖維支氣管鏡從喉罩連接轉接頭上的切割成十字的吸痰口處直接進入聲門進行檢查，記錄EBUS-TBNA檢查期間患者的SpO2及躁動、嗆咳情況。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以例（率）表示，行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中SpO2比較觀察組患者術中SpO2≤93%發(fā)生率低于對照組，但SpO2≥94%高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中SpO2觀察[n（%）]

2.2 兩組患者術中發(fā)生躁動嗆咳的比較觀察組術中未發(fā)生躁動嗆咳，對照組術中發(fā)生躁動嗆咳6例（40%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

EBUS-TBNA纖維支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病中常用的檢查方法，主要的并發(fā)癥是出血和氣胸，尤其以支氣管動脈出血最為嚴重[3]，是EBUSTBNA纖維支氣管鏡檢查致死的主要原因，術中患者躁動、嗆咳容易損傷血管，取病理時容易定位不準確，病理標本的可靠性差。目前由于麻醉技術的發(fā)展，各種無痛技術用于纖維支氣管鏡檢查。常用的方法有表面麻醉加保留自主呼吸的靜脈麻醉、氣管插管及喉罩通氣下的纖維支氣管鏡檢查[4]。靜脈全麻藥丙泊酚代謝消除快，常用于保留自主呼吸的各種檢查和短小手術。雖然其鎮(zhèn)靜效果較好，但其主要不良反應為呼吸抑制，麻醉偏深時 SpO2下降，特別是肥胖且伴有舌下墜者，有時需要停止操作進行面罩給氧，影響檢查醫(yī)師的操作，增加纖維支氣管鏡檢查的風險[5]，麻醉偏淺時呼吸抑制較弱，但容易出現(xiàn)躁動及嗆咳，不利于患者安全。本研究觀察組患者均意識消失，檢查中無嗆咳反應，無肢體躁動，檢查過程中一直由喉罩接改良連接管進行控制呼吸，SpO2保持平穩(wěn)。對照組從開始麻醉到檢查完成過程中，有6例出現(xiàn)SpO2下降及躁動，需要停止操作進行面罩給氧加深麻醉，9例情況平穩(wěn)。提示表面麻醉加保留自主呼吸的靜脈麻醉方法不適合EBUS-TBNA超聲纖維支氣管鏡檢查。氣管插管因部分占用氣道，對纖支鏡操作有影響，且術后有咽痛、聲嘶等并發(fā)癥。喉罩通氣法不占用氣道，使用改良喉罩連接管連接喉罩與螺紋管Y型接頭，既利于控制患者通氣，又利于術者操作，刺激及損傷小，術中患者意識消失，無嗆咳及肢體躁動反應，檢查醫(yī)師進行檢查及治療時不受控制呼吸的干擾，無需擔心患者缺氧、躁動造成病理標本定位采集不準確、可靠性差等問題的出現(xiàn)。

可插管喉罩也是聲門上通氣裝置，不占用氣道，刺激及損傷小，操作簡單容易置入，且為氣管插管設計，喉罩內空腔和弧度利于纖維支氣管鏡通過。我們利用雙腔管接頭的吸痰孔用作超聲纖維支氣管鏡的插入孔，但吸痰孔孔徑太小不足以插入纖維支氣管鏡，必須加以改造。雙腔管接頭改造時注意切口要略小于或等于EBUS-TBNA超聲纖維支氣管鏡的直徑，以免EBUS-TBNA操作時漏氣，如果出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，只要把吸入氧流量略開大，直到麻醉機風箱不塌陷，潮氣量達到6ml/kg為止。當吸入氧流量大于6L/min，潮氣量仍低于4ml/kg時，提示轉接頭上的硅膠吸痰孔裂孔在操作撐裂太多，必須更換一支轉接頭。

本研究使用可插管喉罩建立通氣道，觀察組無一例出現(xiàn)躁動、嗆咳及SpO2下降。使用雙腔管接頭改良的喉罩連接管用于可插管喉罩，既利于控制患者通氣，又利于術者操作，在EBUS-TBNA超聲纖維支氣管鏡檢查中提高了患者的安全性、病理標本采集的可靠性以及患者的舒適度，是較理想的通氣方法[5]。