劉磊

作者單位：411500 湖南常德，湘雅常德醫(yī)院

腰椎退行性疾病是骨科常見(jiàn)病，主要包括腰椎不穩(wěn)、退行性腰椎滑脫、腰椎間盤(pán)突出癥及腰椎管狹窄癥等。主要臨床表現(xiàn)為腰腿疼，伴有雙側(cè)或單側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿便功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1，2]。多數(shù)患者保守治療后能夠有一定程度的緩解，但仍有患者需要手術(shù)治療才能有效緩解[3]。Isobar TTL 內(nèi)固定系統(tǒng)是基于椎弓根螺釘?shù)陌雸?jiān)強(qiáng)內(nèi)固定腰椎后路動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)，能夠使其各個(gè)方向降低椎間盤(pán)及小關(guān)節(jié)承受負(fù)荷，維持有效的活動(dòng)度和高度[4，5]。但I(xiàn)sobar TTL 內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)鄰近節(jié)段或動(dòng)態(tài)固定節(jié)段的退變是否起保護(hù)作用，仍存在一定的爭(zhēng)議[6]。本研究收集2017年6月～2018年7月我院診治的10例患有腰椎退行性疾病患者，對(duì)其進(jìn)行單節(jié)段Isobar TTL 內(nèi)固定手術(shù)，觀察術(shù)前與術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分(JOA評(píng)分)、目測(cè)類(lèi)比評(píng)分、Oswestry功能障礙差異，探討其對(duì)固定節(jié)段及鄰近節(jié)段退變的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2017年6月～2018年7月我院診治的10例患有腰椎退行性疾病患者，其中男6例，女 4 例，年齡 36～63 歲，平均（48.1±10.2）歲，其中8例腰間盤(pán)突出癥患者，1例腰椎管狹窄患者，1例腰椎滑脫患者；5 例 L4～5節(jié)段，5 例 L5～S1節(jié)段。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)無(wú)內(nèi)固定手術(shù)禁忌證；保守治療6個(gè)月以上無(wú)緩解；臨床表現(xiàn)為每次腰腿疼時(shí)伴或不伴有間歇性跛行；患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)存在骨質(zhì)疏松；存在脊柱感染；存在腰椎手術(shù)史。

1.4 方法患者全麻，取俯臥位，放置軟墊于胸前及髂嵴下，常規(guī)消毒，切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突，使用手鉆鉆孔、探道，C臂機(jī)透視位置良好，置入椎弓根螺釘，利用椎板咬骨鉗向上、向下咬除黃韌帶和椎板，有效減壓。利用神經(jīng)剝離子牽開(kāi)神經(jīng)根，取出殘余椎間盤(pán)組織及突出的髓核。C臂機(jī)確認(rèn)內(nèi)固定位置良好，沖洗切口放置負(fù)壓引流，逐層縫合。

1.5 觀察指標(biāo)日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分[5]：最低0分，最高29分，分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越明顯；目測(cè)類(lèi)比評(píng)分[7]：0～10分代表疼痛度，0分代表無(wú)疼痛；1～3分代表輕微疼痛，能夠忍受；4～6分代表疼痛影響睡眠，仍能忍受；7～10分代表無(wú)法忍受的劇烈疼痛。Oswestry功能障礙指數(shù)[8]：由疼痛強(qiáng)度、生活自理程度，如社會(huì)生活、提物、步行、坐立、旅行等10個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題評(píng)分分別為0～5分，計(jì)分方法為實(shí)際得分/50。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0及Excel對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及圖表處理，采用描述性流行病學(xué)分析方法。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果分析平均隨訪（8.8±1.8）個(gè)月。治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月及末次隨訪的日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分、目測(cè)類(lèi)比評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)與治療前相比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 隨訪結(jié)果（±s）

表1 隨訪結(jié)果（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

分類(lèi) 治療前 治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月 末次隨訪日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分 8.82±1.82 25.21±1.81*27.54±0.71*27.62±0.79*目測(cè)類(lèi)比評(píng)分 7.71±1.49 3.42±0.89* 1.62±0.73* 0.83±0.71*Oswestry功能障礙指數(shù)（%） 43.06±11.10 15.72±3.72*17.18±3.82*12.21±3.72*

2.2 治療前后椎間活動(dòng)度和椎間隙高度變化治療后1個(gè)月與末次隨訪的動(dòng)態(tài)固定節(jié)段的活動(dòng)度與治療前相比，并隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但治療后上相鄰節(jié)段的活動(dòng)度與治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后動(dòng)態(tài)固定節(jié)段及上相鄰節(jié)段的椎間隙高度與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后椎間活動(dòng)度和椎間隙高度情況（±s）

表2 治療前后椎間活動(dòng)度和椎間隙高度情況（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

分類(lèi) 治療前 治療后1個(gè)月 末次隨訪椎間活動(dòng)度（°）動(dòng)態(tài)固定節(jié)段 4.51±1.61 3.03±1.05* 2.51±0.89*上相鄰節(jié)段 4.82±1.02 4.55±1.65 4.12±1.22椎間隙高度（mm）動(dòng)態(tài)固定節(jié)段 13.45±1.24 12.14±1.13 12.78±1.20上相鄰節(jié)段 15.26±1.48 15.18±1.43 15.08±1.45

3 討論

隨著脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展，脊柱融合已成為治療腰椎退行性疾病的主要手術(shù)手段。對(duì)無(wú)鄰近節(jié)段退變的腰椎退行性疾病患者進(jìn)行腰椎融合調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段的退變，主要原因是脊柱融合后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及臨近節(jié)段的椎間盤(pán)應(yīng)力集中，導(dǎo)致退變加速，進(jìn)而出現(xiàn)腰椎滑脫、鄰近節(jié)段椎間盤(pán)突出等[9]。研究發(fā)現(xiàn)，腰椎融合后出現(xiàn)退變的多為融合節(jié)段的上位鄰近節(jié)段，主要原因是出現(xiàn)了椎間盤(pán)承受壓力增大、鄰近節(jié)段應(yīng)力增加等。為避免出現(xiàn)脊柱融合的缺點(diǎn)，非融合的技術(shù)治療腰椎退行性疾病越來(lái)越流行，其中動(dòng)態(tài)內(nèi)固定技術(shù)是主要手術(shù)方式。Isobar TTL系統(tǒng)是半剛性經(jīng)椎弓根固定系統(tǒng)，能夠降低內(nèi)固定剛度，允許固定階段產(chǎn)生微動(dòng)。Isobar TTL能夠降低椎間盤(pán)的退變速度，也能夠降低相鄰椎間盤(pán)的應(yīng)力。

使用Isobar TTL內(nèi)固定適應(yīng)證：動(dòng)態(tài)保護(hù)堅(jiān)強(qiáng)固定融合節(jié)段的相鄰椎間盤(pán)，阻止或降低椎間盤(pán)退化速度；單節(jié)段非融合動(dòng)態(tài)固定；單節(jié)段融合固定，刺激植骨生長(zhǎng)，對(duì)椎間盤(pán)融合起加速作用[10]。研究發(fā)現(xiàn)，Isobar TTL內(nèi)固定能夠延緩鄰近節(jié)段的椎間盤(pán)退變及固定。但對(duì)上相鄰節(jié)段退變和固定節(jié)段及腰椎退行性疾病的臨床療效研究較少[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月及末次隨訪的日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分、目測(cè)類(lèi)比評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)與治療前相比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明 Isobar TTL 內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)治療相鄰節(jié)段退變和固定節(jié)段及腰椎退行性疾病具有較好的效果。另外，本研究中，治療后1個(gè)月與末次隨訪的動(dòng)態(tài)固定節(jié)段的活動(dòng)度與治療前相比，并隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明Isobar TTL內(nèi)固定系統(tǒng)能夠提供穩(wěn)定性，并能夠保留動(dòng)態(tài)固定節(jié)段活動(dòng)度特點(diǎn)。但治療后上相鄰節(jié)段的活動(dòng)度與治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可能是本研究選擇病例較少，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述，單節(jié)段Isobar TTL 動(dòng)態(tài)內(nèi)固定治療相鄰節(jié)段退變和固定節(jié)段及腰椎退行性疾病具有較好的效果，隨訪發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)固定節(jié)段及鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變加重現(xiàn)象未出現(xiàn)。