一期前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸、腰結(jié)核的療效分析

孟琳　曾慶剛　馬建華　馬華

[摘要] 目的 探討一期前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸、腰結(jié)核的臨床療效。 方法 回顧性分析本院采用該術(shù)式治療的52例胸、腰椎結(jié)核患者的臨床資料。 結(jié)果 末次隨訪時(shí)，患者疼痛程度和神經(jīng)功能分級顯著改善。脊柱后凸患者后凸角矯正平均（16.04±3.23）°。所有患者植骨均獲融合，融合時(shí)間平均（4.50±1.32）個(gè)月。 結(jié)論 該術(shù)式治療胸、腰椎結(jié)核可有效改善癥狀，矯正脊柱畸形，促進(jìn)植骨融合。

[關(guān)鍵詞] 脊柱結(jié)核；鈦網(wǎng)植骨；融合；內(nèi)固定

[中圖分類號] R529.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）24-0064-03

Efficacy analysis of one-stage anterior debridement and titanium mesh grafting internal fixation in the treatment of thoracic and lumbar tuberculosis

MENG Lin ZENG Qinggang MA Jianhua MA Hua

First Department of Orthopedics， Yidu First People's Hospital in Hubei Province， Yidu 443300， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of one-stage anterior debridement and titanium mesh grafting internal fixation in the treatment of thoracic and lumbar tuberculosis. Methods The clinical data of 52 patients with thoracic and lumbar tuberculosis who were treated with this procedure were retrospectively analyzed. Results At the last follow-up， the patient's pain level and neurological function were significantly improved. The average angle of kyphosis correction of kyphosis of the spine was（16.04±3.23）°. All patients' bone grafts were fused and the average fusion time was（4.50±1.32） months. Conclusion The surgical method in the treatment of thoracic and lumbar tuberculosis can effectively improve the symptoms， correct spinal deformity， and promote bone graft fusion.

[Key words] Spinal tuberculosis； Titanium mesh graft； Fusion； Internal fixation

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是最為常見的繼發(fā)性肺外結(jié)核，其中脊柱結(jié)核約占50%，其椎體結(jié)果的破壞可導(dǎo)致后凸畸形和截癱，致殘率高，給生活質(zhì)量帶來極大影響，且治療過程復(fù)雜，療效欠佳。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對脊柱結(jié)核的研究不斷深入，并獲得突破性進(jìn)展[1-2]，在抗結(jié)核藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)合采取手術(shù)治療的方法已獲得了廣范認(rèn)可。目前國內(nèi)多采用一期前路病灶清除、鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定的方法治療胸椎、腰椎結(jié)核患者，本研究對此展開回顧性分析，以驗(yàn)證其有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1～12月本院收治的胸、腰椎結(jié)核患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合胸、腰椎結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；無竇道形成；病變節(jié)段既往無手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：影像學(xué)檢查提示脊椎附件受累者或發(fā)育性椎管狹窄患者；合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全，血液疾病，惡性腫瘤或重度骨質(zhì)疏松患者。52例患者中男29例，女23例；年齡25～76歲，平均（46.33±5.42）歲；有肺結(jié)核病史11例，結(jié)核性胸膜炎病史2例；發(fā)病部位：胸椎31例、胸腰段11例、腰椎10例，病變節(jié)段在T5～L4范圍內(nèi)；合并后凸畸形30例，后凸角（27.12±5.67）°；入院時(shí)視覺模擬評分（VAS）（5.32±1.21）分；脊髓神經(jīng)功能Franke1分級：B級6例，C級8例，D級16例，E級25例；紅細(xì)胞沉降率（ESR）（68.22±10.42）mm/h。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均排除活動(dòng)性肺結(jié)核，術(shù)前口服異煙肼片300 mg/d（上海信誼藥廠有限公司，片劑，規(guī)格100 mg，國藥準(zhǔn)字H31020495）、利福平450 mg/d（上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司，片劑，規(guī)格0.15 g，國藥準(zhǔn)字H41022114）、乙胺丁醇750 mg/d（上海信誼藥廠有限公司，片劑，規(guī)格250 mg，國藥準(zhǔn)字H3102 1140）、肌注鏈霉素750 mg/d（哈藥集團(tuán)制藥總廠，注射劑，規(guī)格1.0 g，國藥準(zhǔn)字H23020912），四聯(lián)藥物方案（HRES）抗結(jié)核治療2～4周，定期復(fù)查ESR，待ESR<60 mm/h或有明顯下降，結(jié)核中毒癥狀改善后實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者氣管內(nèi)插管全麻，取右側(cè)臥位，經(jīng)左側(cè)入路。病灶位于胸椎者采取經(jīng)胸腔入路，位于胸腰段者采取胸腹聯(lián)合入路，或第11/12肋骨切除胸膜外腹膜后入路，位于腰椎者采取經(jīng)腹膜后入路。用5 mL注射器針頭抽吸膿腫確定病灶部位，必要時(shí)采取C型臂X線機(jī)透視的方法進(jìn)行定位。充分暴露病灶所在椎體和相鄰的健康椎體，剝離病椎及（或）上下各一正常椎體，直視下結(jié)扎需要顯露椎體的節(jié)段性椎旁血管，徹底清除病灶及周圍病變組織，直至顯露出血的正常骨質(zhì)，對椎管進(jìn)行充分減壓。對切口、病灶部位進(jìn)行浸泡和反復(fù)沖洗，并修整骨質(zhì)。撐開病灶部位上、下椎體的椎間隙，矯正后植入填充碎肋骨塊的鈦網(wǎng)，釘棒系統(tǒng)固定。反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，止血，填塞鏈霉素明膠海綿，置入引流管，縫合各層。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后引流量小于50 mL/d時(shí)拔除引流管，繼續(xù)行抗結(jié)核治療：HRES連用3個(gè)月，繼以（異煙肼+利福平+乙胺丁醇）（HRE）方案治療9個(gè)月。術(shù)后定期復(fù)查肝腎功能、ESR和影像學(xué)。

2 結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均（180.23±35.89）min，術(shù)中出血量平均（450.43±50.65）mL，傷口均為一期愈合，未發(fā)現(xiàn)竇道形成、神經(jīng)功能障礙加重和腦脊液漏等術(shù)后并發(fā)癥。

隨訪時(shí)間為24～70個(gè)月，平均（39.34±8.79）個(gè)月，影像學(xué)檢查顯示所有患者螺釘和鈦網(wǎng)位置均處于良好狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗者。術(shù)后2周時(shí)，所有患者臨床癥狀均得以顯著緩解，ESR水平均顯著下降，并于術(shù)后4周下降至正常水平。末次隨訪時(shí)，患者VAS評分（2.20±0.87）分，顯著低于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)前Frankel分級為B級的6例患者中，有2例恢復(fù)至E級，4例恢復(fù)至D級；術(shù)前為C級的8例患者和D級的16例患者全部恢復(fù)至E級。后凸角矯正（16.04±3.23）°。植骨均獲融合見圖1，融合時(shí)間（4.50±1.32）個(gè)月。

3 討論

使用藥物進(jìn)行充分抗結(jié)核治療是脊柱結(jié)核的一線治療方案，但部分患者行抗結(jié)核治療已無法達(dá)到徹底清除病灶的作用，內(nèi)固定術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用較好地彌補(bǔ)了這一缺陷[5]。內(nèi)固定術(shù)以徹底清除病灶為首要原則，消除病灶對脊髓的壓迫，防止或矯正脊柱畸形，最終達(dá)到重建脊柱穩(wěn)定性，修復(fù)神經(jīng)功能的目的。其手術(shù)適應(yīng)證為：結(jié)核部位明確、有寒性膿腫形成；出現(xiàn)干酪樣壞死改變，病灶由死骨形成；有竇道形成且長時(shí)間無法愈合；藥物無法緩解疼痛、產(chǎn)生耐藥性或復(fù)發(fā)，病灶節(jié)段畸形后凸角>30°且有進(jìn)一步惡化可能，胸片顯示椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性較差，存在脊髓壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重受損的情況[6]。

通常情況下，病灶部位為脊柱前方，前路手術(shù)可在明確定位的基礎(chǔ)上直達(dá)病灶部位，徹底清除病灶組織，還可有效避免對健康組織的破壞，最大程度地保證脊柱附件結(jié)構(gòu)的完整性[7-8]，因此前路手術(shù)是脊柱結(jié)核手術(shù)的主要入路。另外，前路手術(shù)過程中，前柱結(jié)構(gòu)的植骨承受的壓力以軸向?yàn)橹?，這使得脊柱的骨性融合程度更高，穩(wěn)定性有保障，從而顯著提高了植骨融合的成功率[9-10]。雖然大多數(shù)脊柱結(jié)核可采用前路病灶清除術(shù)，但患者具有個(gè)體化差異，不可偏向某一入路的優(yōu)勢選擇。所有患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，CT結(jié)果對重要血管位置以及椎體破壞位置的顯示尤為重要，有助于操作者準(zhǔn)確避開重要血管和神經(jīng)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]。本組病例均采用左側(cè)入路，這是由于脊柱結(jié)核膿腫形成時(shí)常常粘連嚴(yán)重，解剖困難，左側(cè)入路能減少大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，還可使病灶暴露清楚，并徹底清除，對側(cè)的膿腫可以將吸引管通過病灶清除后的椎間隙伸到對側(cè)吸出，上胸椎采用單棒固定可以避免對主動(dòng)脈的干擾。

結(jié)核病灶屬于感染性病灶，若置入金屬物體，細(xì)菌可能會(huì)粘附其上，容易形成粘多糖生物膜，引發(fā)術(shù)后感染，且感染控制難度較大，有學(xué)者認(rèn)為不宜在脊柱結(jié)核手術(shù)過程中應(yīng)用金屬內(nèi)固定物。近年來，越來越多的研究推翻了這一觀點(diǎn)[12]，認(rèn)為結(jié)核桿菌具有一定特異性，對金屬物體黏附力較低，并不會(huì)對術(shù)后感染的控制帶來顯著影響。因此徹底清除病灶組織后行內(nèi)固定及鈦網(wǎng)植骨融合相對安全[13]。胸椎椎體小，活動(dòng)度小，在保證鈦網(wǎng)椎間植骨充足和穩(wěn)定的情況下，單棒即足以提供可靠的穩(wěn)定性，還可避免對主動(dòng)脈的干擾，有利于胸膜對內(nèi)植物的覆蓋。本研究中，所有患者均成功完成手術(shù)，且傷口均為一期愈合，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，螺釘和鈦網(wǎng)位置均處于良好狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗者，說明采用前路手術(shù)入路和鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸、腰椎的完成情況較好，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式對胸、腰椎結(jié)核患者的臨床癥狀和神經(jīng)功能的改善十分顯著，且可有效矯正脊柱畸形，促進(jìn)植骨融合，與馬華等[14]的研究結(jié)果相符。研究發(fā)現(xiàn)[15]，骨結(jié)核的結(jié)核桿菌對抗結(jié)核治療藥物的敏感性均較低，這是由于其大多數(shù)時(shí)間處于休眠狀態(tài)，只有通過延長治療周期（應(yīng)當(dāng)大于肺結(jié)核的常規(guī)治療周期）來達(dá)到充分的抗結(jié)核效果。對抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性，經(jīng)4周以上正規(guī)抗結(jié)核治療，ESR下降不明顯的患者并不能作為手術(shù)禁忌證。另外，出現(xiàn)急性脊髓損害的患者應(yīng)在抗結(jié)核治療的同時(shí)，完善術(shù)前準(zhǔn)備后應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)。

綜上所述，一期前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定治療胸、腰椎脊柱結(jié)核可有效改善臨床癥狀，矯正脊柱畸形，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)植骨融合。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張會(huì)軍，魯增輝，朱昌生.經(jīng)病椎短釘內(nèi)固定術(shù)治療短節(jié)段脊柱結(jié)核的臨床分析[J].中國矯形外科雜志，2018， 26（2）：178-181.

[2] Cui X，Li LT，Ma YZ. Anterior and posterior instrumentation with different debridement and grafting procedures for multi-level contiguous thoracic spinal tuberculosis[J]. Orthop Surg，2016，8（4）：454-461.

[3] 饒書城.脊柱外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：354-356.

[4] Wang B，Kong L，Zhu Z，et al. Recurrent complex spinal tuberculosis accompanied by sinus tract formation：Causes of recurrence and clinical treatments[J].Sci Rep，2018，8（1）：6933.

[5] Dunn RN，Ben Husien M. Spinal tuberculosis[J]. Bone Joint J，2018，100-B（4）：425-431.

[6] 關(guān)海山，韓來春，李承罡，等.一期后路病灶清除自體顆粒骨植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].中國矯形外科雜志，2018，26（2）：181-184.

[7] 林斌，戴立林，陳志達(dá)，等.Ⅰ期前路與后路病灶清除內(nèi)固定治療胸腰段結(jié)核的療效比較[J].中國骨傷，2017， 30（9）：792-798.

[8] 張濤，鄭超，伍驥，等.前路手術(shù)在胸腰椎結(jié)核治療中的優(yōu)勢[J].中華老年多器官疾病雜志，2017，16（3）：196-202.

[9] 耿曉林，馬超，張超，等.前后路內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用于胸腰段脊柱結(jié)核治療臨床療效觀察[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2017， 29（11）：7-8，38.

[10] 廖燁暉，康敏，唐強(qiáng)，等.手術(shù)治療腰骶椎結(jié)核的術(shù)式選擇[J].中國脊柱脊髓雜志，2017，27（2）：104-109.

[11] 馬遠(yuǎn)征.關(guān)于脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)的入路問題[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22（9）：774.

[12] 鄔玉林.鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的臨床效果觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2017，25（19）：40-41.

[13] 胡明，王聰，李大偉，等.一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎脊柱結(jié)核[J].中國矯形外科雜志，2018，26（2）：132-137.

[14] 馬華，孟琳，曾慶剛，等.一期前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨后路內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核療效探討[J].中國防癆雜志，2018，40（3）：328-332.

[15] Kumar K.Spinal tuberculosis，natural history of disease，classifications and principles of management with historical perspective[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol， 2016， 26（6）：551-558.

（收稿日期：2018-03-31）