食管引流型喉罩的臨床應(yīng)用進(jìn)展

潘曉燕，王益敏，梁 飛，鄧海洪，林建國，肖曉山

1廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524002；2廣東省第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510630

食管引流型喉罩作為第3代喉罩，具有密閉性更強(qiáng)、可調(diào)整性更高、防誤吸能力更好等優(yōu)點(diǎn)[1]。食管引流型喉罩除了可以應(yīng)用于全身麻醉下成人、兒童的短小體表和四肢手術(shù)外，在腹腔鏡手術(shù)，肥胖患者的手術(shù)，甚至急救復(fù)蘇、困難氣道等領(lǐng)域中也得到相應(yīng)的應(yīng)用。本文就食管引流型喉罩的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 適應(yīng)癥與禁忌癥

1.1 適應(yīng)癥

食管引流型喉罩的適應(yīng)癥基本與普通喉罩相同，但在一些特殊患者麻醉中中，例如肥胖患者的麻醉、頭頸外科和眼科手術(shù)麻醉、術(shù)中需要喚醒的麻醉、俯臥位麻醉，腹腔鏡手術(shù)麻醉以及長時間手術(shù)的麻醉等，食管引流型喉罩更為適合。另外，當(dāng)術(shù)中需要建立胃腸通道，或者需要通過食道監(jiān)測（如放置經(jīng)食道超聲探頭），以及放置胃球囊管時，食管引流型喉罩也是非常好的選擇。

1.2 禁忌癥

目前喉罩的適應(yīng)癥和禁忌癥仍在不斷變更?？傮w而言，其禁忌癥多屬于相對禁忌癥，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，氣道處理的危急程度以及手術(shù)操作的特殊要求綜合考慮。例如咽喉部存在腫物、損傷、感染或其他病理改變的患者，包括重度肥大的扁桃體、明顯的喉或氣管的偏移、軟化和外周性壓迫等；存在增加胃內(nèi)容物反流和呼吸道誤吸因素的患者，包括飽胃、病態(tài)肥胖、腸梗阻和食道裂孔疝疝等；肺順應(yīng)性降低及張口度難以通過喉罩的患者，均是該喉罩使用的相對禁忌癥。

2 結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)

食管引流型喉罩在結(jié)構(gòu)上對通氣罩進(jìn)行了改良，并增加了與通氣道并行的引流管。通氣管與氣道相通，密封呼吸道，引流管與食管相通，密封消化道，防止誤吸。目前臨床上使用較多的包括Proseal喉罩、Supreme喉罩以及無套囊的I-gel喉罩和SLIPA喉罩。其特點(diǎn)分別闡述如下。

2.1 Proseal喉罩

Proseal喉罩是可重復(fù)使用的帶套囊的食管引流型喉罩。通氣罩采用醫(yī)用硅橡膠制作而成，有7種型號，可用于新生兒、兒童和成人。該喉罩的通氣管為可彎曲的鋼絲螺紋管，通氣罩的背面增加了一個充氣囊，充氣時可更牢地緊貼于聲門周圍組織，明顯增加密封壓。引流管可引流胃液，有效防止反流和誤吸，同時可以輔助判斷喉罩對位和引導(dǎo)喉罩置入[2]。

2.2 Supreme喉罩

Supreme喉罩為一次性使用的帶套囊的食管引流型喉罩。其通氣罩采用PVC材料制成，是Proseal喉罩的一種改良產(chǎn)品。Supreme同樣具有7種型號，可用于新生兒、兒童和成人。與Proseal的差別在于：（1）其通氣管采用與人體咽喉部解剖弧度匹配的預(yù)成型硬質(zhì)材料，其出口兩側(cè)的會厭隔離器可防止會厭下折阻塞管道；（2）通氣罩氣囊整體化設(shè)計，氣道密閉壓高而囊內(nèi)壓低，橫向直徑更短，置入時張口度要求更低；（3）喉罩柄整合了內(nèi)置牙墊，便于喉罩的固定。

2.3 I-gel喉罩

I-gel喉罩為一次性使用的無氣囊雙管喉罩。由熱塑性彈性塑膠制造，通氣罩根據(jù)人體咽喉部解剖結(jié)構(gòu)預(yù)成型，形似碗狀，罩體柔軟，置入后與喉周組織呈“鏡像”吻合，可緊密的貼在喉頭及周圍組織上，無需充氣即可達(dá)到有效的氣道密封，且大大減少對喉周的壓迫[3]。罩柄整合牙墊區(qū)的加寬和凹面，可防止可能的旋轉(zhuǎn)。該喉罩具有7種型號，可用于新生兒、兒童和成人。

2.4 SLIPA喉罩

SLIPA喉罩是無套囊單管型喉罩，根據(jù)咽部結(jié)構(gòu)由特殊材料吹制塑形而成，外形像一只拖鞋[4]。為了降低反流誤吸的風(fēng)險，該喉罩的前部設(shè)計有一個可容納50 mL反流液體的空腔[5]。SLIPA喉罩無充氣囊并且外形符合咽部解剖結(jié)構(gòu)，可預(yù)防舌下神經(jīng)和喉返神經(jīng)的壓迫性損傷。目前該喉罩有7種型號，型號是根據(jù)測量橫向最大直徑進(jìn)行設(shè)置的，該尺寸與甲狀軟骨左右腳間距離相匹配，是目前選擇該喉罩型號的一種有效和可行的方法。

表1 喉罩型號的選擇與患者體質(zhì)量的關(guān)系

3 食管型喉罩置入及位置確認(rèn)

3.1 喉罩置入基本方法

食管引流型喉罩置入基本方法大致與普通喉罩相同。標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)如下：根據(jù)患者的公斤體重選擇相應(yīng)的型號，將喉罩放空或使其部分充氣，多數(shù)研究主張應(yīng)保留罩體內(nèi)氣體5～10 mL，插入時不宜打折，膨脹的氣囊減少口腔軟組織受傷，且罩體易于一次到位[6]。然后去枕仰臥位，輕輕使患者頭后仰，左手打開嘴巴，右手持執(zhí)筆式握住喉罩柄從右側(cè)口角引入口腔，依喉罩自身曲度緊貼舌面緩緩滑入，推進(jìn)過程中如遇阻力可能為舌體阻擋，稍用力向前推進(jìn)有明顯落空感提示舌體被抬起，此時適度后撤喉罩使舌體充分上抬，沿著硬腭曲線緩緩置入，當(dāng)再次遇到阻力時，置入完成。部分研究報道了i-gel喉罩較其他類型的雙管喉罩置入時間更短，對頭部和頸部協(xié)助后仰的程度要求更低，且有更好地纖維支氣管鏡檢查結(jié)果[1]。

3.2 檢查喉罩是否對位良好

據(jù)第四版現(xiàn)代麻醉學(xué)的觀點(diǎn)，喉罩理想的解剖位置為：通氣罩遠(yuǎn)端占據(jù)整個下咽部，正對食管上括約肌，緊靠在環(huán)狀軟骨后方；通氣罩的側(cè)邊對著梨狀窩，近端的前表面在舌根后方，扁桃體水平以下；罩體末端的中心腔室覆蓋在喉入口處，與周圍組織產(chǎn)生一個不漏氣的封閉圈，起到密閉氣道的作用。喉罩對位是否良好會嚴(yán)重影響通氣功能，還會造成呼吸道梗阻、低氧血癥、高碳酸血癥及漏氣引起的胃脹及胃擴(kuò)張。喉罩對位失敗可能的原因有：喉罩頂部插入聲門，引流管失去作用，通氣受阻；喉罩插入深度不夠，頂部位于咽部；喉罩頂部發(fā)生折疊，通氣管或引流管堵塞；喉罩頂部壓迫會厭或使會厭軟骨旋轉(zhuǎn)折疊。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，大部分可以通過調(diào)整位置或重新插入而解決。

按照Keller等[7]推薦的方法，手控正壓通氣時口咽部無異常氣流聲，胸廓起伏良好，呼吸機(jī)行正壓通氣時呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）波形及呼吸機(jī)壓力波形正常，氣道峰壓＜20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），雙肺聽診呼吸音清晰。

引流管漏氣試驗(yàn)胸骨上窩按壓試驗(yàn)：在喉罩的引流管內(nèi)放入水溶性凝膠柱1～2 cm，觀察正常機(jī)械通氣時有無大量氣泡泄露。有氣泡泄露為陽性，無氣泡泄露為陰性?；蛘甙磯盒毓巧细C，觀察凝膠柱有無波動。無凝膠柱波動為陽性，有凝膠柱波動為陰性[8]。

胃管放置試驗(yàn)：通過喉罩引流管放置胃管，檢查能否順利放入。如果胃管可以通過引流管放置在胃內(nèi)而不產(chǎn)生任何阻力，則可以可靠地排除喉罩尖端的折疊或扭曲[9]。

纖維支氣管鏡檢查評分：將纖維支氣管鏡經(jīng)通氣管中置入至通氣管與套囊交界處進(jìn)行觀察，根據(jù)視野中聲門與會厭的情況進(jìn)行評分[10]。1分：僅能看到聲門；2分：可以看到聲門和會厭后部；3分：可以看到聲門和會厭前部；4分：無法看到聲門，通氣功能不足。評分1～2分說明喉罩對位越好。

喉罩通氣管的外部界標(biāo)有助于確定正確的插入深度，據(jù)Stix等[11]的發(fā)現(xiàn)，如果Proseal喉罩的咬合塊有超過一半位于前牙上時，麻醉師必須懷疑錯位。

4 食管型喉罩的臨床應(yīng)用

4.1 腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用

食管引流型喉罩因可安全有效通氣，且對血流動力學(xué)影響較小，已經(jīng)越來越廣泛的應(yīng)用于婦科腔鏡手術(shù)以及腹腔鏡膽囊手術(shù)[6]。喉罩對于腹腔鏡手術(shù)的挑戰(zhàn)主要包括因腹腔鏡氣腹引起的呼吸壓力升高和手術(shù)中頭低位所致的膈肌抬高，胸肺順應(yīng)性減小，氣道阻力上升[12]。這就需要更大的分鐘通氣量以減少高碳酸血癥的發(fā)生率。食管引流型喉罩的氣道密閉壓較普通喉罩高，從而可以保證可靠的通氣。研究證實(shí)食管引流型喉罩在腹腔鏡手術(shù)中的安全性與優(yōu)越性[13-14]。同時，高艷等[15]的研究證實(shí)了igel喉罩可以安全應(yīng)用于合并肺部疾病老年患者的腹腔鏡手術(shù)。

4.2 肥胖患者的應(yīng)用

食管引流型喉罩可安全應(yīng)用于肥胖患者的短小麻醉手術(shù)，且較氣管插管在圍術(shù)期有更明顯的優(yōu)勢。肥胖患者肺順應(yīng)性低，是困難氣道以及返流誤吸風(fēng)險的高危因素。肥胖患者圍術(shù)期也容易并發(fā)各種肺部并發(fā)癥，故麻醉師更喜歡選擇氣管插管作為肥胖患者的氣道管理。但隨著食管引流型喉罩的出現(xiàn)，部分學(xué)者開始研究在肥胖患者的麻醉中使用喉罩的可行性。Zoremba等[16]在134例肥胖患者（BMI30）行短小手術(shù)時對比使用Proseal喉罩和氣管插管后的呼吸力學(xué)恢復(fù)程度，發(fā)現(xiàn)Proseal喉罩可安全應(yīng)用于肥胖患者的短小麻醉手術(shù)，且在早期手術(shù)后肺功能和脈搏血氧飽和度中有更明顯的優(yōu)勢。同時Nicholson等[17]在他們的Cochrane分析中對BMI＞30的肥胖患者也證明了這一點(diǎn)。

4.3 困難氣道的應(yīng)用

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）自1991年開始把喉罩收入到困難氣道緊急處理流程。喉罩作為一種介于面罩和氣管插管的通氣工具，其操作簡單，對呼吸道損傷小，一次置入成功率高，置入后能較好地維持有效通氣，患者耐受性高，且對患者心血管刺激小[18-19]。困難氣道是指具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在麻醉過程中呼吸道既不能通過球囊面罩通氣，也不能氣管插管通氣[20]。而大量的文獻(xiàn)都研究了食管引流型喉罩在其中的安全性與優(yōu)越性。例如，高艷等[21]通過對比Supreme、Proseal和I gel三種喉罩在老年術(shù)前氣道Mallampatti分級為Ⅲ～Ⅳ級或甲頦距離小于6 cm的氣道管理中發(fā)現(xiàn)這3種喉罩均可保證有效通氣，可安全用于老年困難氣道患者的氣道管理。張和峰等[22]發(fā)現(xiàn)SLIPA喉罩在Cormack and Lehane評分Ⅲ～Ⅳ級預(yù)測為困難氣道的情況下，可以提高一次性建立成功氣道通氣的幾率，從而有效和迅速地建立氣道管理，可優(yōu)先于氣管內(nèi)插管進(jìn)行選擇。Brata[23]也認(rèn)為喉罩是困難氣道里能快速并成功地獲取足夠通氣的一種方式。

4.4 急救復(fù)蘇的應(yīng)用

2010年美國心臟病學(xué)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南指出，醫(yī)護(hù)人員當(dāng)中即使有很多人沒有使用過喉罩，也都可使用喉罩實(shí)施通氣。在急救心肺復(fù)蘇中，開放氣道，保持呼吸道通暢是確保急危病患者搶救成功的重要環(huán)節(jié)之一，必須分秒必爭[24]。據(jù)文獻(xiàn)報道，當(dāng)在院外進(jìn)行心肺復(fù)蘇時，操作者可不必停止胸外按壓，也可完成喉罩置入，對提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量非常有利[25]。Bosch等[26]認(rèn)為Proseal喉罩是院前急救中一種安全有效的通氣方式，并且在經(jīng)過短暫訓(xùn)練的急救車護(hù)理人員中具有較高的成功率。在一項(xiàng)針對俯臥位意外拔管的人體模型研究中發(fā)現(xiàn)I gel喉罩相比于Proseal與經(jīng)典喉罩所花費(fèi)的插管時間更少，插入容易度最大，且支氣管檢查與插入評分更高[27]。

4.5 兒科手術(shù)的應(yīng)用

兒科全身麻醉最大的挑戰(zhàn)是兒童耐缺氧能力低，發(fā)生喉痙攣的風(fēng)險極高。喉罩經(jīng)過30多年來的發(fā)展，已經(jīng)受到越來越多麻醉醫(yī)師的認(rèn)可和推崇。在小兒麻醉領(lǐng)域，喉罩也成為了小兒全身麻醉中常用的一種氣道管理工具。在一項(xiàng)關(guān)于喉罩與氣管插管在小兒全身麻醉氣道管理的meta分析中發(fā)現(xiàn)，小兒全麻使用喉罩時蘇醒期及術(shù)后并發(fā)癥少于氣管導(dǎo)管，且置入或拔除的血流動力學(xué)更穩(wěn)定，是一種安全有效的小兒氣道管理工具[28]。相對于普通喉罩，Proseal喉罩的優(yōu)勢更多，如放置胃管、足夠地通氣和氧合，沒有任何胃擴(kuò)張[29]。Bhattacharjee等[30]學(xué)者通過系統(tǒng)性回顧與分析，認(rèn)為Supreme喉罩相對于proseal與i gel喉罩更適用于小兒全身麻醉的氣道管理。但Gupta[31]認(rèn)為，在某些兒科領(lǐng)域中，例如甲狀腺手術(shù)、扁桃體切除術(shù)和需要頸部前屈的手術(shù)等，I gel和Supreme喉罩的口腔漏氣壓顯著增高，且纖支鏡評分降低，通氣能力相對下降，應(yīng)謹(jǐn)慎使用于該領(lǐng)域的手術(shù)。

4.6 特殊體位的應(yīng)用

麻醉醫(yī)生一直對于俯臥位該不該使用喉罩存在很大的爭議。有部分學(xué)者認(rèn)為喉罩在俯臥位手術(shù)中可以讓患者自行選擇最舒適的手術(shù)位置，可最大程度地減少體位帶來的壓瘡及神經(jīng)的損傷。研究對140名擇期行脊柱手術(shù)的患者隨機(jī)分成喉罩與氣管導(dǎo)管組，前者患者先置于俯臥位后行麻醉誘導(dǎo)，后者插管后置于俯臥位[32]，通過對比兩組完成時間和氣道及術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)喉罩可完成該手術(shù)的通氣要求且較對照組可減少5～18 min的術(shù)前準(zhǔn)備時間，并發(fā)癥發(fā)生率也相對降低。俯臥位需要更高的口腔密封壓和胃內(nèi)容物引流使得食管引流型喉罩更適用于俯臥位。在一篇有關(guān)俯臥位聲門上氣道裝置的系統(tǒng)回顧性文章中發(fā)現(xiàn)，俯臥位中喉罩的第1次成功率、呼吸力學(xué)參數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥在Proseal、Supreme和i gel喉罩3者之間沒有顯著差異[33]。然而，目前現(xiàn)有的證據(jù)仍然不足以自信地推薦該技術(shù)為安全和優(yōu)于氣管插管在俯臥位的使用。麻醉醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)癥，當(dāng)遇到氣道管理失敗時應(yīng)盡快恢復(fù)仰臥位進(jìn)行氣管插管。

綜上，食管引流型喉罩作為一種聲門上氣道裝置，因其置入簡單，不需要借助喉鏡暴露聲門即可滿足通氣要求，且對血流動力學(xué)影響較小，圍術(shù)期恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)在臨床上越來越受到重視。食管引流型喉罩已經(jīng)被證明在不同的領(lǐng)域中完全可以替代氣管導(dǎo)管，成為一種安全有效的通氣方式。