ADC值在評估代償期乙肝肝硬化相關(guān)腎功能改變的應(yīng)用價值＊

廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科 (廣東 珠海 519000)

李 鋒 王曉野 林錦仕

慢性乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)感染是一種危害我國人民健康的主要傳染病，目前我國1～59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%[1]。慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B,CHB)可導(dǎo)致肝硬化、肝癌，最終患者因肝功能衰竭而死亡[2]。HBV具有泛嗜性，可以通過免疫介導(dǎo)機制引起多種肝外病變，其中腎小球腎炎(HBV related glomerulonephritis,HBV-GN)是最常見的繼發(fā)性小球腎炎之一，該病發(fā)病率占乙肝患者的10～20%[3]。HBV-GN是引起終末期腎臟疾病及腎臟替代治療的重要原因[4]。與失代償期肝硬化常合并的肝腎綜合征所引起的急性腎功能下降不同，HBV患者的腎功能損害發(fā)病緩慢，癥狀隱匿[5]。所以早期發(fā)現(xiàn)腎功能受損，對延緩腎損傷和逆轉(zhuǎn)患者不良預(yù)后具有重要的意義。目前，臨床評估腎功能最常用的指標是血肌酐(serum creatinine,sCr)對早期腎損害不敏感，多在腎功能明顯異常時才升高，并受年齡、性別、營養(yǎng)代謝等因素的影響[6]。磁共振擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是近年來出現(xiàn)的一種功能成像方法，可以無創(chuàng)性反映活體組織內(nèi)水分子擴散過程[7]。表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)作為DWI成像的一個量化指標，反映了組織的擴散和灌注情況。研究發(fā)現(xiàn)[8]，ADC值可用來評估腎臟功能。綜上所述，本研究通過探索ADC值與腎臟功能之間的相關(guān)關(guān)系，分析ADC值在評估代償期乙肝肝硬化相關(guān)腎功能改變的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 代償期乙肝肝硬化患者入選標準 收集2015年7月至2017年1月，在我院放射科行MRI檢查的46例代償期乙肝肝硬化患者納入研究組，男性28例(61%)，女性18例(39%)，年齡26～44歲，平均(34.85±6.1)歲。研究組納入標準：(1)臨床診斷為慢性持續(xù)性HBV合并肝硬化；(2)血清肌酐水平正常；(3)無MRI檢查禁忌癥。排除標準：(1)有心肺疾病、高血壓、高血脂、糖尿病等；(2)有腎臟先天性疾病、腎臟良惡性腫瘤、急性、慢性腎病、以及腎動脈狹窄。

1.2 健康對照組 搜集40例健康正常志愿者作為對照組進行MRI檢查，其中男性23例(58%)，女17例(42%)；年齡23～42歲，平均(35.05±4.9)歲。納入標準：(1)無慢性乙型病毒性肝炎和其他肝病病史，無腎病、糖尿病、高血壓病、高代謝綜合征等病史；(2)實驗室檢查血、尿常規(guī)和生化結(jié)果無異常；(3)近期沒有服用有腎毒性的藥物。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學研究倫理委員會批準，受試對象均簽署檢查知情同意書。

1.3 MRI檢查方法 所有患者于檢查前均禁食禁水6～8h。MR檢查采用GE Signa1.5T HDx磁共振掃描儀，8通道相控陣體部線圈，掃描范圍由膈頂至腎臟下緣，行常規(guī)序列同相位和反相位T1WI、fs T2WI、Cor Fiesta掃描后，進行腎臟DWI序列掃描。DWI參數(shù)：采用并行采集SE-EPI技術(shù)，TR/TE 6667ms/67.5ms，F(xiàn)OV 36-40cm，NEX 4，層厚6mm，矩陣 128×130，b值取600s/mm2，采集時間1分53秒，采用呼吸門控技術(shù)。要求受試者檢查前進行呼吸訓練，以減少不規(guī)律呼吸運動。

1.4 數(shù)據(jù)處理 所有DWI圖利用GE ADW4.4工作站，使用Functool分析軟件對掃描數(shù)據(jù)進行圖像后處理。確定和選擇感興趣區(qū)(region of interest,ROI)：以軸位的腎門水平作為測量平面，避開腎竇脂肪、腎盂及腎門血管區(qū)，ROI的光標范圍介于腎臟的皮髓質(zhì)交界區(qū)，于腎臟前、中、后份勾勒3個圓形區(qū)域，ROI大小為15～20mm2，最后取左右兩側(cè)所得的平均值。由2名高年資從事腹部影像診斷的放射科醫(yī)師在不同時間點進行ADC值的重復(fù)測量，取其平均值。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。各測量指標均以()表示。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficients，ICC)檢驗兩位觀察者對兩組圖像測量數(shù)據(jù)的一致性。采用配對樣本t檢驗比較兩組左右腎臟ADC值的差異。采用兩獨立樣本t檢驗比較兩組之間腎臟ADC值的差異。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析指標的診斷效能。以上統(tǒng)計均采用P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 試驗組平均年齡為(34.85±6.1)歲, 男性28例(61%)，女性18例(39%)；對照組平均年齡為(35.05±4.9)歲，其中男性23例(58%)，女17例(42%)。

2.2組間比較 兩位觀察者獲得的雙腎研究組和對照組的數(shù)據(jù)一致性良好(ICC值均＞0.75)。研究組內(nèi)、對照組內(nèi)雙側(cè)腎臟平均ADC值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，分別為0.409，0.383)。研究組和對照組雙腎平均ADC值差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.3 ROC 曲線分析 ROC曲線分析顯示，ADC值1.93×10-3mm2/s作為臨界值，敏感度為80.4%，特異度為76.9%，ROC曲線下的面積為0.72(ROC曲線下面積在0.7～0.9之間表示診斷價值中等)，見圖1。

3 討 論

HBV感染引起腎臟的損傷，可能與HBV病毒顆粒沉積到腎小球內(nèi)皮細胞和系膜導(dǎo)致腎損傷密切相關(guān)[9]。而乙肝肝硬化患者因機體擴張血管物質(zhì)、收縮血管物質(zhì)分泌紊亂，引起全身其它器官血管擴張，腎臟血流代償性減少，隨之腎素分泌增多、SNS系統(tǒng)激活，打破腎臟自身調(diào)節(jié)平衡，最終可出現(xiàn)功能性腎功能衰竭[10]。同時乙肝肝硬化患者需要長期抗病毒治療以控制病毒數(shù)量、減少肝細胞損傷、延緩疾病進展，所以及早的對腎功能進行評價，了解腎功能的早期改變對預(yù)防和選擇治療方案都具有重要價值。

圖1 代償期乙肝肝硬化組與健康組腎臟ADC值的ROC曲線。

DWI是一種反映分子在生物組織內(nèi)布朗運動的磁共振成像技術(shù)，通過檢測活體組織中結(jié)合水的ADC值，反映血管外及細胞外的微循環(huán)和水分子彌散情況，從而評估組織的病理改變狀態(tài)。當腎臟發(fā)生病變時，腎臟組織內(nèi)水容量、血流量發(fā)生變化，水分子的擴散運動會受到影響，在DWI上其ADC值發(fā)生相應(yīng)的改變[11]。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，腎臟受年齡因素的影響，腎小球開始不斷硬化，腎血流量和腎小球濾過率降低，腎臟ADC值相應(yīng)發(fā)生變化。本研究中，代償期乙肝肝硬化組與對照組在年齡方面基本匹配，避免了因年齡差異可能帶來的影響。Thoeny等[13]對正常人腎臟DWI成像研究結(jié)果表明，正常人的腎臟皮質(zhì)ADC值明顯高于髓質(zhì)。也有研究認為[14]，腎間質(zhì)在腎髓質(zhì)內(nèi)占有的體積比皮質(zhì)大，腎間質(zhì)的病變程度，決定這腎臟疾病的預(yù)后。本研究中，考慮到腎皮質(zhì)占腎組織的體積相對較小，在部分DWI圖像中，腎皮質(zhì)和髓質(zhì)分界不清，所以感興趣區(qū)選擇在腎臟皮髓質(zhì)交界區(qū)，并且兩位觀察者獲得的兩組ADC值數(shù)據(jù)一致性良好(ICC值均＞0.75)。有研究認為[15]，健康成人雙腎皮髓質(zhì)ADC值無明顯差異，本研究表明健康對照組雙腎ADC值差異無統(tǒng)計學意義，代償期乙肝肝硬化組雙腎ADC值也無明顯差異，說明除外腫瘤、外傷、結(jié)石等特殊病因所致腎損傷，腎臟病變多為彌漫性病變，雙腎病變程度基本相同。

本研究通過比較健康對照組和乙肝肝硬化組患者雙腎ADC值，發(fā)現(xiàn)代償期乙肝肝硬化患者的ADC值低于對照組，提示代償期乙肝肝硬化患者已經(jīng)出現(xiàn)早期的腎損傷，即使這些患者血清肌酐值并沒有升高。而腎臟DWI成像可以通過檢測ADC獲得腎臟組織內(nèi)水分子擴散及灌注的綜合信息，能夠早期發(fā)現(xiàn)腎功能的損傷，為早期干預(yù)提供依據(jù)，進一步減少終末腎臟疾病的出現(xiàn)。本組通過ROC曲線分析選擇ADC值1.93×10-3mm2/s作為臨界值，敏感度為80.4%，特異度為76.9%，ROC曲線下的面積為0.72(ROC曲線下面積在0.7～0.9之間表示診斷價值中等)，說明當ADC值為1.93×10-3mm2/s時，可認為是腎臟出現(xiàn)早期損傷的臨界點。

本研究還存在一些問題和不足，(1)本研究不足之處主要是樣本量相對有限，若能收集更大樣本的數(shù)據(jù)，可以使測量結(jié)果更有參考價值。(2)本研究采用的是單個b值，不同b值對腎臟ADC值的影響還需進一步研究。綜上所述，ADC值可以作為評估代償期乙肝肝硬化相關(guān)腎功能的有效方法，作為無創(chuàng)性功能成像技術(shù)，DWI能夠在水分子水平反映腎臟的功能狀態(tài)，為臨床評估代償期乙肝肝硬化相關(guān)腎功能的變化提供一個新的方法。