MRI評價同步放化療治療食管癌患者療效及預后的臨床價值

1.鄭州大學附屬醫(yī)院(河南省南陽市中心醫(yī)院)胸外科(河南 南陽 473000)

2.鄭州大學附屬醫(yī)院(河南省南陽市中心醫(yī)院)急診外科(河南 南陽 473000)

王 錚1 胡述提1 張 潔1張蓉蓉2

食管癌是臨床常見消化道癌癥，多見于中老年患者，是由食管鱗狀上皮或腺上皮異常增生導致，起病隱匿，早期無明顯癥狀，待發(fā)現(xiàn)時多已為進展期或晚期，可進行手術者較少[1-2]。放化療同步治療是食管癌非手術治療的首選方法，其療效及預后結果對患者后續(xù)治療均有重要影響，故而需在放化療同步治療前對患者療效及預后進行預估[3]。磁共振彌散加權成像(MRI-DWI)和磁共振動態(tài)對比增強(MRI-DCE)技術在腫瘤放化療領域已得到推廣應用，但關于其預測食管癌放化療效果和預后方面的報道極少。本次研究以我院70例食管癌患者為研究對象，探討MRI-DWI和MRI-DCE對放化療同步治療食管癌患者療效及預后的臨床評估價值。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年7月至2018年1月我院收治的70例食管癌患者作為研究對象，納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為食管鱗癌；②卡式評分(KPS)≥70分；③既往未接受過放化療；④患者及家屬均知情同意。排除標準：①存在放化療禁忌癥；②存在MRI檢查禁忌癥；③不配合治療或檢查。70例患者中男48例，女22例，年齡47～82歲，平均年齡(65.59±7.48)歲；腫瘤部位：胸上部17例，胸中部31例，胸下部3例；食管鋇餐造影顯示腫瘤直徑大小11mm～118mm，平均(56.38±19.77)mm；TNM分期：I期3例，II期30例，III期37例。

1.2 方法 放化療：放療采用直線加速器6MV X線，處方劑量50～63Gy，單次劑量2Gy，1次/d，5次/周。于放療首日開始進行化療，藥物為紫杉醇135mg/m2(第1d)+順鉑25mg/m2(第2、3、4d)，4周為1周期，治療2個周期，結束時間與放療一致。

M R I檢查：儀器為美國GE DISCOVERY 750 3.0T磁共振儀，患者取仰臥位，先行MRI平掃，掃描層面包括橫斷位、矢狀位、冠狀位，掃描序列為T2WITIRM(TR=2000ms，TE=80ms)、T 1 W I-F L A S H(T R=7.4 m s，T E=4.8 m s)，掃描參數(shù)：層厚4mm，層間距0.5mm，視野(FOV)300mm×280mm，矩陣320×320。MRI平掃完成后，采用單次激發(fā)平面回波成像技術行DWI序列(TR=10205ms，TE=70ms)掃描，掃描參數(shù)：層厚4mm，層間距2mm，F(xiàn)OV380mm×285mm，矩陣160×120，擴散敏感梯度為0、600s/mm2。最后行MRI-DCE掃描，采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射釓噴酸葡胺注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準字H19991127)0.1mmoL/Kg，注射速率2.0mL/s，連續(xù)采集5期增強圖像，完成動態(tài)增強掃描過程。

1.3 圖像處理 將DWI圖像送至工作站處理，生成表觀彌散系數(shù)(ADC)圖，選擇食管癌病灶最大3個層面，測量信號最弱4個區(qū)域，各ROI面積大小相同，最后算出不同病灶平均ADC值。DCE圖像由GEADW4.4工作站進行處理，以Cine tool軟件分析，化療前興趣區(qū)(ROI)為連續(xù)增強時相強化結局最明顯病灶范圍，記錄化療前后患者DCE-MRI各項參數(shù)，包括容量轉移常數(shù)(Ktrans)、血管外細胞外間隙容積比(Ve)、速率常數(shù)(Kep)。

1.4 統(tǒng)計學分析 利用SPSS19.0處理研究相關檢數(shù)據(jù)，計數(shù)資料n(%)，計量資料()以t值檢驗，對有統(tǒng)計學意義的參數(shù)進行ROC曲線分析，評價其療效效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 放化療效果及隨訪結果 70例患者治療總有效率為100%，其中CR 39例(55.71%)，PR 31例(44.29%)。所有患者均成功隨訪，其中術后3年生存者46例(65.71%)，術后3年死亡者24例(34.29%)。

2.2 兩組化療前DWIADC值和DCE-MRI定量參數(shù)比較 CR組ADC值、Ktrans均大于PR組(P＜0.05)，Ve、Kep與PR組均無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

2.3 放化療前ADC值和Ktrans預測食管癌同步放化療療效效能比較 ROC曲線分析顯示，放化療前Ktrans=0.29/min為閾值，預測食管癌同步放化療療效為CR的曲線下面積為0.840，敏感度、特異度分別為70.0%、81.5%；放化療前ADC值=1.59×10-3mm2/s為閾值，預測食管癌同步放化療療效為CR的曲線下面積為0.811，敏感度、特異度分別為76.0%、76.0%，見圖1。

圖1-4均為患者CT，圖1 平掃期：有類圓形低密度腫塊，病灶邊緣清楚，大小約為8.3×9.4cm；圖2 動脈期：病灶中心可見低密度無強化區(qū)（腫瘤內壞死）；圖3 門脈期：腫瘤不均勻分化，明顯低于正常肝實質；圖4 平衡期：腫瘤強化低于肝實質，呈“洗脫”改變。圖5-8均為HE染色肝細胞性肝癌病理分級，其中圖5-6為Ⅱ級，圖7-8為Ⅲ級。

2.4 治療后3年生存組與死亡組放化療前DWI ADC值和DCE-MRI定量參數(shù)比較 治療后3年生存組ADC值、Ktrans均大于治療后3年死亡組(P＜0.05)，Ve、Kep與治療后3年死亡組均無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

3 討 論

目前，臨床對于無法進行手術治療的食管癌患者多采用放化療同步治療，可降低癌灶級別，提高患者生存率與日常生活質量[4-6]，而放化療同步治療前準確預測癌灶病情，對改善患者預后和提高生存機率具有重要作用。穿刺活檢是評估放化療效果和預后的方法之一，會增加惡性腫瘤患者癌細胞擴散、轉移風險，應盡可能減少該項操作[7-8]，故而不推薦使用穿刺活檢進行療效和預后評估。

MRI-DWI和MRI-DCE在惡性腫瘤診斷、治療效果評估中具有重要價值，其中MRI-DWI從分子水平顯示病理狀態(tài)下人體組織水分子擴散動態(tài)與組織結構信息，是當前唯一檢測活體水分子擴散運動的影像學技術，而其信息反映結果主要通過ADC值體現(xiàn)[9-10]。ADC值能夠有效區(qū)分存活和壞死腫瘤組織，對于腫瘤細胞膜完好存活區(qū)域，水分子擴散受到限制，ADC值較低；對于腫瘤細胞壞死區(qū)域，因細胞膜破裂，水分子自由擴散，ADC值較高。研究表明，惡性腫瘤放化療同步治療效果與腫瘤組織敏感性有關，腫瘤內血供豐富、含氧量較多，對放化療的敏感性也會增強[11-12]，而MRI-DCE是通過分析藥代動力學模型獲取定量參數(shù)，如Ktrans、Ve、Kep，反映病灶內對比劑分布情況與轉運特點，進而顯示腫瘤強化特征、組織灌注和血管通透性等，有利于檢查醫(yī)師了解腫瘤病灶血管分布特點，掌握腫瘤組織血流動力學，預測腫瘤血管生成情況[13]，對腫瘤治療效果及患者預后評估具有重要作用。本次結果顯示，CR組放化療前ADC值、Ktrans均大于PR組(P＜0.05)，Ve、Kep與PR組均無顯著差異(P＞0.05)，表明放化療前ADC值、Ktrans與放化療效果存在相關性。對有統(tǒng)計學意義的參數(shù)進行ROC曲線分析，顯示放化療前Ktrans=0.29/min為閾值，預測食管癌同步放化療療效為CR的敏感度、特異度分別為70.0%、81.5%，而放化療前ADC值=1.59×10-3mm2/s為閾值，預測食管癌同步放化療療效為CR的敏感度、特異度分別為76.0%、76.0%，均超過70%，提示ADC值和Ktrans對食管癌同步放化療療效具有較好評估作用。Lei等[14]學者研究亦顯示，MRI-DCE定量技術中Ktrans大小對食管鱗癌放療效果評估有重要價值。分析相關參數(shù)度患者預后評估情況，顯示治療后3年生存組ADC值、Ktrans均大于治療后3年死亡組(P＜0.05)，Ve、Kep與治療后3年死亡組均無顯著差異(P＞0.05)，表明術前ADC值、Ktrans較高者，術后近期生存率較高。張安度等[15]研究結果亦表示，放化療前ADC值可有效預測食管癌治療反應和預后，與本結果相符。

表1 兩組放化療前DWIADC值和DCE-MRI定量參數(shù)比較（）

表1 兩組放化療前DWIADC值和DCE-MRI定量參數(shù)比較（）

組別 例數(shù) ADC（×10-3mm2/s） Ktrans（/min） Ve Kep（/min）CR組 39 1.70±0.34 0.31±0.07 0.59±0.18 0.53±0.15 PR組 31 1.45±0.27 0.24±0.05 0.61±0.19 0.48±0.12 t 3.340 4.694 0.433 1.510 P 0.001 ＜0.001 0.329 0.136

表2 治療后3年生存組與死亡組放化（）療前DWI ADC值和DCE-MRI定量參數(shù)比較

表2 治療后3年生存組與死亡組放化（）療前DWI ADC值和DCE-MRI定量參數(shù)比較

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圖1 放化療前ADC值（曲線b）和Ktrans（曲線a）預測食管癌同步放化療療效為CR的ROC曲線。

綜上所述，對放化療同步治療食管癌患者采取MRI-DWI和MRIDCE檢查，其ADC值和Ktrans與患者療效及預后關系密切，因此可以通過治療前測量 ADC值、Ktrans，對食管癌患者放化療同步治療效果及預后進行評估。