CT引導(dǎo)下經(jīng)氣管鏡行縱隔腫大淋巴結(jié)針吸活檢術(shù)探討

許承瓊　鐘國華　何小娟　劉建鵬　龐劍鋒

摘要 目的：探討在CT定位下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（CT-TBNA）對(duì)縱隔腫大淋巴結(jié)診斷的價(jià)值。方法：在胸部CT片定位下，對(duì)縱隔腫大淋巴結(jié)合并管腔內(nèi)病變11例及縱隔腫大淋巴結(jié)合并管腔外病變30例患者行支氣管鏡檢查及經(jīng)支氣鏡針吸活檢（TBNA），觀察支氣管鏡檢查及兩者聯(lián)合檢查的陽性結(jié)果。結(jié)果：支氣管鏡檢查陽性6例，兩者聯(lián)合檢查陽性36例。結(jié)論：支氣管鏡檢查聯(lián)合TBNA檢查使縱隔腫大淋巴結(jié)患者的陽性率明顯提高。

關(guān)鍵詞 CT定位；支氣管針吸活檢術(shù)；縱隔腫大淋巴結(jié)

經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（CT-TBNA）是診斷肺門及縱隔病變活檢常用方法之一，對(duì)縱隔淋巴結(jié)腫大伴或不伴肺占位患者，在支氣管鏡常規(guī)檢查（包括鉗檢+刷檢）同時(shí)應(yīng)用經(jīng)支氣鏡針吸活檢（TBNA）方法，能提高支氣管鏡診斷陽性率，提高臨床診斷水平?，F(xiàn)將我院開展經(jīng)CT定位對(duì)縱隔淋巴結(jié)腫大患者行支氣管鏡常規(guī)檢查及聯(lián)合TBNA檢查情況報(bào)告如下。

資料與方法

2015年7月-2017年12月收治呼吸內(nèi)科住院患者41例，行胸部CT檢查提示縱隔淋巴結(jié)腫大伴或不伴肺占位病變，其中男22例，女19例；年齡38～76歲，平均（55±3.5）歲；縱隔腫大淋巴結(jié)合并管腔內(nèi)病變11例，縱隔腫大淋巴結(jié)合并管腔外病變30例。排除患嚴(yán)重心、肺、腎疾病患者，無TBNA禁忌證，術(shù)前簽署知情同意書。

TBNA的定位方法：術(shù)前根據(jù)胸部CT增強(qiáng)掃描片按Wang氏TBNA定位方法行進(jìn)定位。①在胸部CT片上確認(rèn)隆突、各支氣管分嵴及主動(dòng)脈弓作為標(biāo)志點(diǎn)；②測量縱隔腫大淋巴結(jié)與上述標(biāo)志點(diǎn)間的距離，確定進(jìn)針的角度和深度；③根據(jù)CT片測出的標(biāo)志點(diǎn)與淋巴結(jié)間距離和所定進(jìn)針角度確定進(jìn)針點(diǎn)。

操作方法：①常規(guī)支氣管鏡檢查：術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)鼻腔直接滴入2%利多卡因表面麻醉藥及1%麻黃素滴鼻液收縮鼻黏膜血管。術(shù)前靜脈注射5～10mg地佐辛及靜脈注射3mg咪達(dá)唑侖以鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜，應(yīng)用電子支氣管鏡（OlympusFB-T150）經(jīng)鼻或口進(jìn)鏡，檢查氣管及各支氣管，如管腔內(nèi)見腫物或管腔內(nèi)表面粗糙者行鉗檢及刷片檢查，并根據(jù)CT定位經(jīng)氣管鏡行TBNA術(shù)；如管腔內(nèi)未見腫物者，根據(jù)胸部CT定位經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）及腫大淋巴相應(yīng)部位行黏膜咬檢、刷片及TBNA術(shù)，所有檢查獲得病理標(biāo)本或淋巴細(xì)胞液行病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。②TBNA方法：根據(jù)胸部CT定位，氣管鏡到達(dá)氣管內(nèi)預(yù)穿刺部位后，先檢查穿刺針（王針W122型細(xì)胞學(xué)、W420型組織學(xué)穿刺針或W-319組織學(xué)穿刺針）情況，然后將穿刺針由活檢孔進(jìn)入，直視穿刺針前端再將活檢部推出，可見活檢部長約0.5cm，隨支氣管鏡選定穿刺點(diǎn)，并固定，再伸出活檢部分，使穿刺針與纖支鏡成為一個(gè)整體，稍用力向前推進(jìn)，有突破感，并確定穿刺針已透過氣道壁后，助手在穿刺針的尾端接1個(gè)20mL空注射器，抽吸至20mL，持續(xù)30s左右，操作者在保證穿刺針活檢部不退出氣道黏膜時(shí)將穿刺來回穿刺及抖動(dòng)8～15次，以增加獲取標(biāo)本量；然后退出針芯，確定穿刺針活檢部位已完全退回保護(hù)套內(nèi)，拔針。將穿刺針內(nèi)標(biāo)本直接噴涂在玻片上，涂勻后立即用95%的酒精固定，送細(xì)胞學(xué)檢查；如有條形組織或組織碎片則將其置于福爾馬林中固定，送病理學(xué)檢查。

結(jié)果判斷：穿刺陽性，即穿刺淋巴組織和細(xì)胞液能明確診斷的標(biāo)本；穿刺陰性，即穿刺淋巴組織和細(xì)胞液不能明確診斷的標(biāo)本。陽性率=陽性標(biāo)本例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，均數(shù)用（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢查；計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)。以P<0.005表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

41例患者，其中經(jīng)支氣管鏡檢查（鉗檢+刷檢）陽性6例，陽性率14.6%；經(jīng)支氣管鏡檢查聯(lián)合TBNA陽性36例（其中腺癌22例，小細(xì)胞癌2例，鱗癌3例，淋巴細(xì)胞6例，結(jié)核3例），診斷陽性率87.8%，與支氣管鏡檢查（鉗檢+刷檢）診斷陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表1。

本組TBNA檢查病例術(shù)后未發(fā)生發(fā)熱、縱隔氣腫、縱隔內(nèi)出血及縱隔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

臨床工作中，經(jīng)常遇到縱隔、肺門、氣管及支氣管周圍淋巴結(jié)腫大伴或不伴肺內(nèi)占位性病變，在胸部CT定位下行TBNA能明確縱隔腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)。

本組研究資料顯示41例縱隔腫大淋巴結(jié)伴或不伴肺占位病變者，其中縱隔腫大淋巴結(jié)伴管腔內(nèi)病變11例，縱隔腫大淋巴結(jié)伴管腔外病變30例，應(yīng)用支氣管鏡常規(guī)檢查（包括鉗檢+刷檢），診斷陽性率14.6%（6/41），大多數(shù)病例管腔內(nèi)未見腫瘤病變，故未能從支氣管鏡直視鉗檢及刷檢獲得更多的陽性標(biāo)本，故陽性率偏低。TBNA術(shù)陽性73.1%（30/41），經(jīng)支氣管鏡檢查聯(lián)合TBNA術(shù)，陽性率87.8%（36/41）?？梢姡琓BNA能使經(jīng)支氣管鏡檢查診斷的陽性率明顯提高。本研究TBNA陽性率與張祥杰等文獻(xiàn)報(bào)告相似。朱峰等報(bào)告，剖胸探查或縱隔鏡檢查術(shù)可明確縱隔腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，但縱隔鏡很難檢查主動(dòng)脈弓下及隆突下腫大淋巴結(jié)的病變區(qū)域，而CT-TBNA解決了這一難題，而且剖胸探查或縱隔鏡檢查術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高、痛苦多，患者不易接受。近年來，EBUS-TBNA在直視下獲得病理或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，從而達(dá)到確診目的。肖鑫武報(bào)告EBUS-TBNA陽性率85.2%，與本研究相似。但EBUS設(shè)備費(fèi)用貴，技術(shù)要求高，不易在基層醫(yī)院開展。CT-TBNA在縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大患者的應(yīng)用，其臨床上意義較鉗檢及刷檢查方法更具有優(yōu)越性，擴(kuò)大了支氣管鏡檢查的范圍，其使支氣管鏡的檢查范圍由管腔內(nèi)病變擴(kuò)展至縱隔區(qū)及肺門區(qū)等管腔外病變。本研究CT-TBNA檢查的41例患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌27例，其中小細(xì)胞癌2例，腺癌22例，鱗癌3例；良性病變9例，其中縱隔淋巴結(jié)結(jié)核3例，淋巴炎癥細(xì)胞6例；不能確定診斷5例。本研究資料可以看出，CT-TBNA對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變的診斷及肺癌的分期有重要意義。

有報(bào)道，CT-TBNA術(shù)檢查的陽性率低，可能與術(shù)者操作技術(shù)不熟練、胸部CT片的定位及患者解剖標(biāo)志支氣管鏡下定位不準(zhǔn)確有關(guān)，只要熟悉胸部CT片影像學(xué)定位，熟練操作，就能獲得較高陽性率。本組資料顯示，無發(fā)熱、縱隔感染、縱隔血腫、縱隔氣腫、呼吸困難及心跳呼吸驟停等并發(fā)癥?？梢?，CT-TBNA對(duì)縱隔淋巴結(jié)腫大伴或不伴肺占位患者的診斷有較高的陽性率，對(duì)患者治療手段及治療方案的選擇有重要意義，同時(shí)具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦少、確診率高等優(yōu)點(diǎn)，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。