經(jīng)皮導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)在急性ST抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)中的臨床應(yīng)用價值的探討

趙春良

摘要 經(jīng)皮導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)在急性ST抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)中的臨床應(yīng)用價值依然備受質(zhì)疑，文章通過分析最近的AT相關(guān)報道，結(jié)合臨床經(jīng)驗提出一些問題及解決方法。

關(guān)鍵詞 經(jīng)皮導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)；急性ST抬高型心肌梗死；PCI術(shù)

ST抬高型急性心肌梗死（STCMI）是一種急性心肌缺血性壞死性疾病，其病理基礎(chǔ)主要是在冠脈斑塊損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性閉塞性血栓。在STEMI治療中急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（pPCI）是其中重要的治療方法之一。但是在許多患者中，往往由于“無復(fù)流”現(xiàn)象而導(dǎo)致微循環(huán)恢復(fù)灌注的失敗。由于冠脈遠(yuǎn)端的血栓形成是無復(fù)流的重要機(jī)制之一，因此，冠脈內(nèi)的血栓抽吸術(shù)（AT）在前些年應(yīng)運而生，并被作為pPCI術(shù)中的輔助措施而解決這一問題。

在過去的15年時間，AT技術(shù)在眾多臨床研究中得到充分研究，但是其臨床價值仍受到質(zhì)疑。實際上，在最初的研究報告中術(shù)中常規(guī)應(yīng)用AT對于替代終點如pPCI術(shù)后心肌血流分級和抬高的ST回落指數(shù)的效果是顯著的，另外TAPAS的隨機(jī)研究結(jié)果表明AT盡管對于臨床終點事件無明顯影響，但是在1年內(nèi)死亡率是明顯下降的。因此，在2012年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）公布的STEMI指南中提出“推薦常規(guī)應(yīng)用AT”（Ⅱa級推薦）。

但是，更大規(guī)模的TASTE研究結(jié)果卻提示常規(guī)AT對于急性心肌梗死早期和中期死亡率卻無明顯獲益，這也直接導(dǎo)致在2014年ESC心肌梗死血運重建指南中“常規(guī)行AT”的推薦級別降為Ⅱb級。

筆者認(rèn)為，根據(jù)最近的AT相關(guān)報道，還有一些問題有待于解決：由于在過去20年時間中STEMI的治療進(jìn)展迅速，因此在隨機(jī)研究中證實任何一種輔助治療能夠減少死亡率是極為困難的。應(yīng)用現(xiàn)有設(shè)備進(jìn)行AT即使可以影響死亡率，也是極為有限的。還有許多其他因素能夠影響死亡率。在隨機(jī)研究中對于所有STEMI患者強(qiáng)制進(jìn)行常規(guī)AT治療，那些血栓負(fù)荷重的患者的受益會被那些沒有從AT中受益而出現(xiàn)AT風(fēng)險的患者而弱化。我們認(rèn)為在以后的AT研究中應(yīng)該尤其針對那些血栓負(fù)荷重的患者，這樣可以反映出內(nèi)科醫(yī)生在每天的臨床操作中AT主要應(yīng)用于冠脈造影顯示血栓存在時才會進(jìn)行AT這一真實情況。即使AT不能夠挽救生命，那么它至少可以挽救心肌。我們認(rèn)為，目前證據(jù)表明AT可以改善心肌成功再灌注這一替代終點，例如STR的增加，心肌灌注血流3級的增加以及遠(yuǎn)端栓塞的降低。AT對于那些在pPCI術(shù)中從冠脈中抽取大量血栓物質(zhì)的患者來說受益是顯而易見的；這種相似也存在于應(yīng)用血栓保護(hù)裝置的頸動脈支架術(shù)，然而這一臨床受益仍未得到證實。但是對于大部分支持干預(yù)的人來說這種應(yīng)用的需要是不證自明的。無干預(yù)是無風(fēng)險的，AT也不例外。如腦卒中發(fā)生的概率顯著增加（0.7%vs0.3%；危險比2.06；95%CI1.13～3.75；P=0.02）。但是如果腦卒中的發(fā)生機(jī)制是由于血栓栓塞或是在血栓抽吸操作過程中的氣體導(dǎo)致的，那么在30～180d內(nèi)AT組卒中發(fā)生率仍持續(xù)升高這一現(xiàn)象就很難解釋了（1.0%vs0.5%；風(fēng)險比2.08；95%CI1.29～3.35；P=0.002），也許只是概率問題。盡管如此，AT技術(shù)的復(fù)雜性以及對于操作者技術(shù)專業(yè)性的要求不應(yīng)被內(nèi)科醫(yī)生所忽視，特別是在左主干病變、左前降支、回旋支和右冠狀動脈入口處進(jìn)行AT操作時應(yīng)尤為注意，因為這些部位的血栓在抽吸導(dǎo)管前進(jìn)和抽回過程中容易掉入主動脈中。此外，導(dǎo)管在冠脈內(nèi)退出時也應(yīng)格外注意。

總之，AT仍是心內(nèi)科介入醫(yī)生在DPCI中處理大量冠脈內(nèi)血栓所應(yīng)用的重要技術(shù)；如果操作得當(dāng)，這一技術(shù)雖然不能降低死亡率，但是能夠預(yù)防遠(yuǎn)端栓塞以及心肌的進(jìn)一步損害，并且在進(jìn)行抽吸過程中更需要豐富的專業(yè)經(jīng)驗以便將腦栓塞的風(fēng)險降到最低。