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    髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者彩超檢出下肢深靜脈血栓的影響因素

    2018-12-12 09:33:32翟廷貴楊愛平沙建國
    武警醫(yī)學 2018年11期
    關(guān)鍵詞:非手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)醫(yī)師

    翟廷貴,楊愛平,沙建國,高 磊

    下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)是髖關(guān)節(jié)疾病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥,輕者可能引起下肢腫脹、疼痛,重者甚至發(fā)生致命的肺栓塞;因此,臨床上探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的研究較多[1-4]。但實際上,對于髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者來說,DVT的危害亦不容忽視。我院是一所以治療股骨頭壞死、強直性脊柱炎、創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)病為主的??漆t(yī)院,每年非手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病患者800余例,其中200余病例進行彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging, CDFI)檢查。因此,探討如何檢出更多的DVT非常有意義。本研究旨在探討髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者CDFI檢查下肢深靜脈血栓的影響因素。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2016-01至2017-12我院收治的髖關(guān)節(jié)疾病2126例,其中非手術(shù)治療患者1727例,包括髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(327例)、髖關(guān)節(jié)外傷(股骨頸骨折120例;股骨粗隆間骨折、粗隆下骨折128例)、類風濕性關(guān)節(jié)炎(301例)、髖關(guān)節(jié)滑膜炎(48例)、股骨頭缺血性壞死(939例)、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(5例)、強直性脊柱炎(337例)、梨狀肌綜合征(1例)等,其中進行下肢血管彩超檢測的患者450例,檢出DVT 96例。本研究以96例作為DVT陽性組,另外從同期未檢出DVT的患者中選擇246例作為對照組。髖關(guān)節(jié)疾病診斷標準參照Mont等[5]提出的診斷標準,股骨頭壞死分期參考Ficat分期及國際骨循環(huán)學會(ARCO)標準[6],全部病例均進行臨床診斷和雙髖關(guān)節(jié)X線片、CT掃描或MRI檢查。

    1.2 方法

    1.2.1 觀察指標 收集患者的性別、年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)、血清三酰甘油(TG)、膽固醇總量(CHOL)、D-二聚體,以及有無下肢靜脈曲張,有無DVT臨床癥狀,有無慢性病(高血壓或糖尿病),心血管病史、血栓史、吸煙史等。臨床癥狀:包括腫脹、疼痛、皮溫升高、皮膚出現(xiàn)紅斑、淺靜脈曲張及Homan征陽性等。慢性病指住院以來服用高血壓或糖尿病藥物者,不包括其他系統(tǒng)的慢性病,如腎衰竭。心血管病病史指既往有過心絞痛或心肌梗死的診斷。血栓史指既往在醫(yī)院有過心腦血管血栓明確診斷的經(jīng)過。吸煙史指至少吸煙1年以上的,且每日吸煙至少5支。

    1.2.2 彩超檢測 應(yīng)用Philips Affiniti-50型彩色多普勒超聲診斷儀,全部檢測均由超聲主治醫(yī)師及以上級別醫(yī)師完成。下肢股靜脈、腘靜脈、脛腓靜脈及小腿肌間靜脈采用4~7 MHz高頻線陣探頭,髂靜脈的檢查及部分小腿明顯腫脹患者的下肢深靜脈的檢查使用2~5 MHz凸陣探頭?;颊呷⊙雠P位,先采用二維超聲,檢查大腿、腘窩、小腿等處的血管走行與分布,測量管徑大小,分析血流回聲,判斷是否出現(xiàn)血流緩慢現(xiàn)象,逐段尋找血栓;而后轉(zhuǎn)換為CDFI模式,進行血流頻譜檢查。同時觀察呼吸或輕度擠壓狀態(tài)下血栓活動情況。血栓判斷依據(jù):(1)靜脈血管無法壓閉;(2)管腔中可見實性回聲,血流信號充盈缺損;(3)血流沿管壁與血栓單側(cè)或雙側(cè)通過,呈“軌道征”;(4)側(cè)支循環(huán)形成[7,8]。

    1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用絕對數(shù)和率表示,單因素分析采用χ2檢驗,多因素分析采用Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 單因素分析 影響DVT檢出的主要因素是年齡、BMI、CHOL、TG、D-二聚體、下肢靜脈曲張、有DVT臨床癥狀等,而性別、病程、慢性病、血栓史、吸煙史等沒有統(tǒng)計學意義(表1)。

    表1 影響髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者下肢深靜脈血栓彩超檢出的單因素分析 (n;%)

    2.2 多因素分析 主要因素是年齡、D-二聚體、TG、下肢靜脈曲張、有臨床癥狀等,其中有臨床癥狀的OR值最大(5.234,%95CI為3.132~19.243)(表2)。

    表2 影響人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓彩超檢出率的多因素分析 (n;%)

    3 討 論

    目前,髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者,并不是都進行彩超檢查DVT,而是主治醫(yī)師認為可疑的患者才會做。因此,醫(yī)師的經(jīng)驗、認知決定是否需要檢查DVT。依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會起草的《血管超聲檢查指南》,髂靜脈及下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查適應(yīng)證為:(1)下肢腫脹;(2)下肢沉重、疼痛;(3)下肢色素沉著和(或)潰瘍;(4)下肢淺靜脈擴張。該檢查指南主要側(cè)重于是否有臨床癥狀。但實際上,有的臨床醫(yī)師要求做彩超檢查DVT的少,有的則要求多,更有醫(yī)師甚至會要求患者常規(guī)進行彩超DVT檢查,醫(yī)師之間的差異性比較大。所以,探討髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者彩超檢查DVT的依據(jù)非常有意義,可為臨床醫(yī)師提供參考。

    近年來,CDFI診斷下肢DVT已經(jīng)得到業(yè)界公認。雖然,靜脈造影是診斷下肢DVT的最準確方法,也是判斷其他檢查的金標準;但這種檢查屬于有創(chuàng)檢查,甚至會引起血栓性靜脈炎、變態(tài)反應(yīng)及局部刺激等并發(fā)癥,臨床上實際應(yīng)用并不多。而CDFI由于具有無創(chuàng)傷、準確性高、費用少等優(yōu)點,目前已成為診斷下肢DVT的常用方法。文獻[9]報道,以X線靜脈造影術(shù)為金標準,CDFI診斷下肢DVT的敏感度、特異度和準確性可分別達到92.8%、98.0%和96.8%。我院對于下肢DVT的檢測均由超聲主治醫(yī)師及以上級別醫(yī)師完成,一定程度上保證了檢查的質(zhì)量和效果。

    本研究單因素分析結(jié)果表明,影響髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者彩超檢出DVT的因素主要有年齡、BMI、CHOL、TG、下肢靜脈曲張、有DVT臨床癥狀、長期臥床;多因素分析結(jié)果表明,獨立影響因素有年齡、TG、下肢靜脈曲張、有臨床癥狀、長期臥床,其中有臨床癥狀的OR值最大(5.234,%95CI為3.132~19.243)。一般講,下肢靜脈曲張和有臨床癥狀這兩項對臨床醫(yī)師決定是否做DVT檢查起主要作用,本研究也印證了這點。

    下肢靜脈血栓形成后的典型癥狀就是下肢局部腫脹和疼痛。血栓形成后患肢組織張力高,呈非凹陷性水腫,皮色泛紅,皮溫較健側(cè)高,腫脹嚴重時,皮膚可出現(xiàn)水皰,隨血栓部位的不同,腫脹部位也有差異,如髂-股靜脈血栓形成的患者,整個患側(cè)肢體腫脹明顯;而小腿靜脈叢血栓形成的患者,腫脹僅局限在小腿。血栓在靜脈內(nèi)引起炎性反應(yīng),使患肢局部產(chǎn)生持續(xù)性疼痛,另外,下肢靜脈回流受阻,患側(cè)肢體脹痛,直立時疼痛加重,壓痛主要局限在靜脈血栓產(chǎn)生炎性反應(yīng)的部位。因此,對于下肢有腫脹和疼痛的患者一定要進行DVT篩查。本研究中,DVT陽性患者中,47.92%的患者主訴有下肢臨床癥狀,而陰性患者中只有4.47%主訴有癥狀。

    下肢靜脈曲張是指下肢淺表靜脈發(fā)生擴張、延長、彎曲成團狀,主要原因是靜脈壁薄弱、靜脈瓣缺陷,和下肢淺靜脈壓力較高。當深靜脈堵塞后,下肢靜脈血通過淺靜脈回流,淺靜脈代償性擴張,因此淺靜脈曲張也可能是下肢靜脈血栓后遺癥的一個表現(xiàn)。本研究中,不論是DVT陽性還是陰性患者,下肢靜脈曲張患者比例均較低,不足10%,說明雖然靜脈曲張是影響DVT檢出的因素,但實際上該種病例太少,影響作用較低。

    本研究結(jié)果表明,年齡(≥65歲)和TG(≥1.7 mmol/L)亦是影響髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者彩超檢出DVT的影響因素,OR值分別是3.235、2.421和3.865,說明老齡、肥胖和高血脂的患者更容易檢出DVT。有研究報道,關(guān)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT形成的獨立危險因素主要有年齡(≥65歲)、輸血總量大和血清三酰甘油水平高[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者一般是髖關(guān)節(jié)疾病四期患者,本研究中患者80%以上是Ⅱ期及以下,雖然分期不同,但影響DVT的因素都包含了高齡和高血脂,可見對于高齡和高血脂患者非常有必要考慮DVT篩查。

    D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后,再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物,是一個特異性的纖溶過程標記物,可間接反映纖溶系統(tǒng)亢進和體內(nèi)高凝狀態(tài)。劉道闊等[10,11]研究認為,對于骨質(zhì)疏松患者D-二聚體檢測可以作為預測下肢DVT發(fā)生風險的指標。本研究同樣得出類似結(jié)論,D-二聚體>300 ng/ml患者更容易檢出DVT。

    綜上所述,影響髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者彩超檢出DVT的主要因素包含臨床癥狀、下肢靜脈曲張、年齡>65歲、TG≥1.7 mmol/L、D-二聚體>300 ng/ml,因此,臨床醫(yī)師決定是否進行彩超診斷DVT時應(yīng)重點關(guān)注以上因素。

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