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    家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對社區(qū)高血壓患者的健康管理及效果評價

    2018-12-11 06:15:12劉翠玲
    中國社區(qū)醫(yī)師 2018年20期
    關(guān)鍵詞:社區(qū)高血壓健康管理

    劉翠玲

    摘要目的:探討家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對社區(qū)高血壓患者的健康管理效果。方法:收治社區(qū)高血壓患者240例,對所有患者給予家庭醫(yī)生簽約式服務(wù),分析其管理效果。結(jié)果:經(jīng)過健康管理后,患者的血壓、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、MALT水平均獲得了明顯改善(P<0.05)。結(jié)論:對社區(qū)高血壓患者采取家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的應(yīng)用效果顯著,便于改善患者血壓水平。

    關(guān)鍵詞家庭醫(yī)生簽約式服務(wù);社區(qū)高血壓;健康管理

    高血壓是常見的慢性病,是我國心腦血管疾病重要的危險因素。臨床研究指出,對高血壓患者來說,僅僅在醫(yī)院進行門診治療較難達到良好的治療效果,應(yīng)展開家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)進行健康管理,了解患者的生活習(xí)性,給予科學(xué)合理的護理管理服務(wù)。為此,本次研究將該類健康管理模式應(yīng)用于社區(qū)高血壓疾病患者中,分析其應(yīng)用價值。

    資料與方法

    2017年1-12月隨機抽取社區(qū)高血壓患者240例,男125例,女115例;年齡45~85歲,平均(65.22±3.14)歲。所有患者的疾病均獲得明確的診斷,對本次研究均知情同意,均為原發(fā)性高血壓;同時將伴有嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全、生活完全無法自理、依從性較差的患者排除。

    方法:對所有患者均給予家庭醫(yī)生簽約式服務(wù),主要內(nèi)容:①簽約:以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊作為核心,在自由選擇、充分告知、自愿簽約等前提下簽署協(xié)議,主張為社區(qū)高血壓患者提供科學(xué)合理的健康管理服務(wù),患者與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊均簽署了《家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》,便于充分評估患者的健康情況,依據(jù)患者的實際病情給予個體化的健康管理服務(wù)。②健康檔案的建立:將患者的電子健康檔案建立,將患者的基本情況錄入至檔案中,包括姓名、性別、籍貫、民族、文化程度、身高、體重、婚姻狀況、生活習(xí)慣等。對建檔對象的生化指標進行記錄,包括空腹血糖、體重指數(shù)(BMI)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿微量白蛋白(MAU),并由專業(yè)的全科醫(yī)生對患者病歷進行書寫,便于對后續(xù)的疾病隨訪管理。③隨訪:依據(jù)協(xié)議書的內(nèi)容對患者進行為期1年的病情面對面隨訪、電話隨訪等方式,對隨訪記錄進行準確填寫,隨訪的內(nèi)容主要包括身高、體重、心率、體質(zhì)指數(shù);生活方式、疾病情況包括吸煙、飲酒、攝鹽量、運動、心理狀況、心腦血管疾病、遵醫(yī)行為;對血糖、血壓指標水平進行檢測;對患者的用藥情況進行了解。同時每隔6個月時間給予輔助檢查工作,包括進行心電圖檢查、尿常規(guī)檢查、腎功能檢查、血脂檢查,依據(jù)患者的實際臨床癥狀、體征、檢查結(jié)果,制定個體化的管理計劃,主要內(nèi)容:若患者的血壓水平控制良好,不存在藥物不良反應(yīng)情況,原發(fā)疾病無加重情況,無新出現(xiàn)的并發(fā)癥,可每隔3個月進行1次隨訪,并對下次的隨訪時間進行預(yù)約;若患者的血壓控制情況不良,伴有藥物不良反應(yīng)情況,可將給藥劑量適當增加,將降壓藥物種類更換等,并盡快進行病情隨訪;對患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、心電圖進行檢查,若伴有異?,F(xiàn)象,原發(fā)疾病病情加劇等情況可優(yōu)先進行個體化治療。

    觀察指標:分析健康管理的應(yīng)用效果,對比干預(yù)前后患者的血壓、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、MAU水平。

    統(tǒng)計學(xué)方法:進行持續(xù)1年的調(diào)查研究及危險行為干預(yù),與建檔初的各項指標進行自身對照研究,選擇SPSS 21.0的統(tǒng)計學(xué)軟件記錄管理前后相關(guān)指標變化情況。計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié)果

    經(jīng)過健康管理后,下列各項指標均避免,促進因疾病受到影響的機體功能恢復(fù)。本組資料結(jié)果顯示,兩組患者治療前上下肢Fugl-Meyer積分及Barthel指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后,觀察組上下肢Fugl-Meyer積分明顯下降,Baahel指數(shù)明顯升高,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見,以肢體功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、認知康復(fù)訓(xùn)練和心理干預(yù)為主的早期綜合康復(fù)治療對急性腦血栓腦梗死療效顯著,值得推廣。

    明顯改善,相比管理前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),可發(fā)現(xiàn)經(jīng)過健康管理治療后的高血壓病情明顯轉(zhuǎn)歸,見表1。

    討論

    高血壓屬于一類常見的心血管疾病,對高血壓疾病有效控制,對防治心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展意義重大。原發(fā)性高血壓的防治指南中指出,對該類疾病進行有效控制不應(yīng)局限于單一的藥物治療方案,應(yīng)幫助患者盡量改善生活方式,進行積極的藥物治療等管理,且該類疾病患者通常伴有高血脂、高血糖、肥胖等多種危險因素,應(yīng)幫助其制定個體化的健康管理方案,依據(jù)患者的實際情況給予綜合性的管理方案。

    本次研究說明,給予家庭醫(yī)生簽約式服務(wù),便于將高血壓患者的危險因素明顯改善,對改善患者的血壓水平,控制病情的發(fā)展意義重大。

    在開展高血壓社區(qū)綜合干預(yù)工作中,通過家庭醫(yī)生簽約式服務(wù),實施高血壓患者分級管理,開展精細化慢性病管理等模式,提高對高血壓患者的健康管理水平、血壓的控制率水平,降低或推遲并發(fā)癥出現(xiàn)。同時加強一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和綜合性二、三級醫(yī)院及??漆t(yī)院之間資源協(xié)調(diào)和一體化服務(wù),有效實施雙向轉(zhuǎn)診制度,加強難治性高血壓患者的血壓控制效果,有效治療并發(fā)癥,降低死亡風(fēng)險,提高生命質(zhì)量。通過建立患者自我管理小組,提高患者自我管理和互相學(xué)習(xí)血壓控制的能力;通過社區(qū)醫(yī)生的綜合健康管理,針對不同危險級別的高血壓患者采取不同的隨訪、干預(yù)和治療措施。

    綜上所述,以社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對高血壓患者進行強化管理和治療是行之有效的干預(yù)模式,值得在廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行推廣應(yīng)用。

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