益氣調(diào)心湯治療心腎綜合征患者療效觀察

張 艷，楊 繼，馮 偉，高憲璽，楊寶元

(1. 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

當(dāng)前，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步增長(zhǎng)，醫(yī)療技術(shù)日益更新，人口老齡化的現(xiàn)象越來(lái)越趨于明顯，從疾病譜上看，許多疾病越來(lái)越表現(xiàn)出慢性化，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，危害人類身心健康。其中心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、癌癥、糖尿病成為當(dāng)代慢性疾病中的“四大殺手”，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)。其中慢性心力衰竭(CHF)患者在常規(guī)治療過(guò)程中常并發(fā)腎功能異常，出現(xiàn)血肌酐(SCr)升高、頑固水腫、嘔吐、厭食等癥狀，或慢性腎功能不全的患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)心血管疾病，多表現(xiàn)為心悸、動(dòng)則加劇、臥則喘息等。兩者彼此加重，惡性循環(huán)，導(dǎo)致心腎功能急劇下降甚至衰竭，這種情況被稱為心腎綜合征(CRS)，分為Ⅰ～Ⅴ 5個(gè)亞型，臨床上常以Ⅱ、Ⅳ型多見。唐山市中醫(yī)院多年來(lái)在楊寶元院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，對(duì)該病進(jìn)行了深入的研究探索，考慮到氣—水—血三者之間相互演化的關(guān)系[1]，提出了益氣溫陽(yáng)、活血利水的治療原則，并創(chuàng)立了益氣調(diào)心湯(唐山市中醫(yī)醫(yī)院心血管科自擬經(jīng)驗(yàn)方)作為治療該病主方，筆者觀察了該方法治療CRS的獨(dú)特作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年1月—2015年12月在唐山市中醫(yī)醫(yī)院心血管一科住院的CRS患者120例，已獲得知情同意，符合2008年威尼斯會(huì)議急性透析質(zhì)量改善計(jì)劃關(guān)于CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，以Ⅱ型和Ⅳ型患者為主。CHF的診斷參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；其功能分級(jí)參考NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]確定；慢性腎功能不全診斷參考《實(shí)用腎臟病學(xué)》[4]的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)確定；CHF同時(shí)合并腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<90 mL/min 診斷為CRS。中醫(yī)證候診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]關(guān)于CHF心腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：面色晦暗，心悸氣短，乏力納差，動(dòng)則喘促，肢冷水腫，尿少或無(wú)，舌淡苔白，脈沉細(xì)。患者年齡18～65歲，排除急性心腎功能衰竭者；合并嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重瓣膜病、嚴(yán)重肺部感染者；NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)者；肝功能指標(biāo)嚴(yán)重異常者；不能耐受本研究藥物者。實(shí)驗(yàn)遵照隨機(jī)分配的原則，將120例入選患者分為2組：中藥組60例,男22例,女38例；年齡(53.4±5.5)歲；病程(7.8±2.3)年；NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)31例。西藥組60例,男28例,女32例；年齡(55.2±3.4)歲；病程(9.5±3.9)年；NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)26例。2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 西藥組患者按照2007年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《慢性心力衰竭診斷治療指南》[6]進(jìn)行西醫(yī)規(guī)范化治療，包括限鹽、吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，并給予西藥：呋塞米片20 mg/次口服，每日1次；酒石酸美托洛爾片12.5 mg/次口服，每日3次；洛丁新10 mg/次口服，每日1次，或代文片80 mg/次口服，每日1次。中藥組配合服用益氣調(diào)心湯，組方：黃芪45 g，炙甘草30 g，人參6 g，桂枝12 g，細(xì)辛5 g(后下)，制附子10 g(先煎)，益母草10 g，通草15 g，水紅花籽12 g，紅花10 g，鹿角膠15 g(烊化)，炒棗仁30 g，五味子10 g，龍齒30 g，山萸肉15 g，川芎15 g，生大黃4 g。每日1劑，水煎取汁450 mL，每日3次，每次150 mL。2組均治療28 d后評(píng)定療效。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效。顯效：經(jīng)治療，患者絕大多數(shù)癥狀消失，每項(xiàng)指標(biāo)趨于正常改變，心功能提高2級(jí)以上；有效：治療后臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)指標(biāo)稍有改觀，不顯著，心功能勉強(qiáng)提高1級(jí)；無(wú)效：治療后原有癥狀仍然存在，各項(xiàng)觀察指標(biāo)未見變化，心功能無(wú)改善；惡化：治療后癥狀加重。②觀察2組治療前后6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、腦鈉肽(BNP)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的變化。

2 結(jié) 果

最終120例患者全部完成臨床觀察，觀察治療中均未出現(xiàn)藥物不良耐受的情況。

2.12組臨床療效比較 中藥組總有效率明顯高于西藥組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

注：①與西藥組比較，P<0.05。

2.22組治療前后6 min步行試驗(yàn)距離比較 2組治療后6 min步行距離均明顯增加(P均<0.05)，且中藥組明顯長(zhǎng)于西藥組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后6 min步行試驗(yàn)距離比較

注:①與治療前比較,P<0.05；②與西藥組比較，P<0.05。

2.32組治療前后LVEF、BNP水平比較 治療后，2組LVEF與治療前比較均顯著升高(P均<0.05)，BNP均顯著降低(P均<0.05)，且中藥組比西藥組改善更為顯著(P均<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后LVEF、BNP比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與西藥組比較，P<0.05。

2.42組治療前后SCr、GFR、BUN水平比較 2組治療后SCr、BUN均明顯降低(P均<0.05)，CFR均明顯增高(P均<0.05),且中藥組 SCr、GFR、BUN改善情況明顯優(yōu)于西藥組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

表4 2組治療前后SCr、GFR、BUN水平比較

注:①與治療前比較，P<0.05；②與西藥組比較，P<0.05。

心臟與腎臟作為人體的兩個(gè)重要器官，在參與調(diào)節(jié)水鈉平衡、循環(huán)代謝、維護(hù)人體內(nèi)部穩(wěn)定等方面起著重要作用。研究顯示，高血壓病、糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂等均會(huì)造成心腎兩臟同時(shí)受累，互為影響。盡管目前已經(jīng)公認(rèn)CRS共分為5個(gè)亞型，但在臨床上以慢性常見，其早期特征多表現(xiàn)為心腎兩臟病變引起的心腎功能不全，后期出現(xiàn)心腎功能急劇下降甚至衰竭，以SCr升高、尿量減少或無(wú)、嘔吐、水腫、乏力、咳喘、憋氣等為主要表現(xiàn)。對(duì)CRS的研究盡管持續(xù)了很多年，但限于目前的醫(yī)療技術(shù)手段仍然缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)發(fā)病機(jī)制的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，因此臨床上還沒有找到行之有效的治療措施。盡管ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑組成的“黃金三角”在CRS的治療過(guò)程中占主導(dǎo)地位，但是臨床發(fā)現(xiàn)在減輕患者臨床癥狀的同時(shí)，很多藥物引起的電解質(zhì)紊亂、尿酸升高、干咳等不良反應(yīng)導(dǎo)致患者不能耐受。

近年來(lái)祖國(guó)醫(yī)學(xué)從藏象及陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)的角度對(duì)CRS進(jìn)行研究，認(rèn)為心屬火，腎屬水，心藏神，腎藏精，心火常能下助腎陽(yáng)以溫腎水，腎水常能上濟(jì)心陰以抑心火，心腎相交，水火相濟(jì)，陰陽(yáng)互根，在維護(hù)生命活動(dòng)、參與能量代謝、調(diào)節(jié)意志思維等方面至關(guān)重要。但因飲食不節(jié)、起居無(wú)常、情懷不暢、勞逸過(guò)度等原因，造成心腎不交、水火不濟(jì)，陰陽(yáng)失調(diào)、命門火衰，心腎俱累，則災(zāi)害生。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中從未有過(guò)CRS的明確概念，研究者們?cè)谏鲜隼碚摰幕A(chǔ)上，常根據(jù)CRS的發(fā)病特點(diǎn)，將其歸屬于“心衰”“水腫”“喘證”“癃閉”“關(guān)格”等范疇，多見于各種心系疾病的終末期，也見于其他系統(tǒng)疾病的危重階段。CRS早期多為宗氣不足，多表現(xiàn)為心悸氣短、乏力倦怠，日久氣損及陽(yáng)，心病及腎，腎陽(yáng)溫煦氣化失司，機(jī)能減退，則畏寒肢冷，生痰生水，水腫尿少；水飲久停，化生濁毒，彌漫三焦，則小便不利、惡心嘔吐；宗氣不足，不能助肺呼吸、助心行血，則血脈運(yùn)行不暢，發(fā)為血瘀，“血不利則為水”[7]，又加重水腫，阻滯氣機(jī)，致呼吸喘促；血瘀、水腫又進(jìn)一步加重氣虛，因而出現(xiàn)氣虛、水腫、血瘀相互交雜的病理局面，故《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰: “血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！睔馓?、血瘀、水停?gòu)成了CRS病理實(shí)質(zhì)三要素。其病位在心、腎，本虛標(biāo)實(shí)，瘀血水停為標(biāo)，心腎陽(yáng)虛為本[8]。治療當(dāng)益氣溫陽(yáng)，活血利水[9]。

本研究自擬經(jīng)驗(yàn)方中黃芪、人參、炙甘草益氣溫陽(yáng)，培補(bǔ)真元，且黃芪、人參具有正性肌力作用[10],其中人參皂苷具有減輕心肌肥大的作用，可抑制缺血再灌注心肌細(xì)胞凋亡，減輕心肌細(xì)胞缺血再灌注損傷[11]；黃芪可增強(qiáng)心臟收縮功能，降低心臟后負(fù)荷，改善心肌能量代謝和心臟泵血功能，抑制心肌肥厚，抑制細(xì)胞凋亡和心肌纖維化，通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)起到抑制心室重塑的作用[12]。桂枝、細(xì)辛、制附子為臣，溫中散寒，溫陽(yáng)化飲；川芎、紅花、水紅花籽、益母草、通草活血行氣，化瘀利水；棗仁、五味子、龍齒寧心安神；生大黃通腑降濁，且大黃的瀉下作用可促進(jìn)尿素和肌酐隨尿液排泄并抑制腎代償性肥大，緩解高代謝狀態(tài)[13]。鹿角膠溫補(bǔ)腎陽(yáng)，山萸肉填精益髓。全方溫而不燥，陰陽(yáng)相濟(jì)，消補(bǔ)并用。本研究表明，益氣調(diào)心湯配合西藥可顯著改善CRS患者體力及心腎功能，延緩心肌變性，降低BNP，提升GFR，加快毒素排出。進(jìn)一步證實(shí)了祖國(guó)醫(yī)藥對(duì)于改善CRS患者心腎功能有獨(dú)到之處,有可靠的臨床療效。