3種方法處理剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口脂肪液化的效果比較及護(hù)理

陳淳，陳潔冰，吳麗容，胡麗君，王馬列

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州，510080）

近年來(lái)，隨著生育觀念的改變，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率不斷上升。而腹部切口脂肪液化是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，特別是肥胖產(chǎn)婦更易發(fā)生［1］。切口脂肪液化是切口內(nèi)脂肪細(xì)胞無(wú)菌性變性壞死過程，由于細(xì)胞破裂后脂滴流出形成液態(tài)脂肪，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致切口感染［2］。國(guó)外學(xué)者VIKATMAA 等［3］和 BLESSING 等［4］分別于 2008 年和2018年發(fā)表報(bào)道應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）和藻酸鹽敷料（alginate dressing，AD）方法處理術(shù)后腹部等部位出現(xiàn)脂肪液化切口的歸納評(píng)價(jià)，提示這兩種方法均較傳統(tǒng)換藥方法有明顯優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)報(bào)道，本研究采用這兩種方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口出現(xiàn)的脂肪液化，并與傳統(tǒng)換藥方法作比較，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年3月-2018年3月剖宮產(chǎn)術(shù)后94例切口脂肪液化產(chǎn)婦，采用簡(jiǎn)單抽簽法將產(chǎn)婦隨機(jī)分為AD組31例，VSD組30例，對(duì)照組33例（3組患者均分配在獨(dú)立的病房?jī)?nèi)）。①AD組：年齡 22～35 歲，平均（27.94±3.11）歲;孕周 37～41 周，平均（39.52±0.77）周;初產(chǎn)婦 24 例，經(jīng)產(chǎn)婦 7 例;孕前 BMI 16～32 kg/m2，平均（24.40±2.51）kg/m2;切口2～10 cm2，平均（5.77±3.11）cm2;橫切口 25 例，縱切口6例;合并糖尿病2例，輕度貧血4例，低蛋白血癥 2例。 ②VSD 組：年齡 21～35歲，平均（27.60±2.65）歲；孕周 36～40 周，平均（39.36±1.99）周；初產(chǎn)婦 23例，經(jīng)產(chǎn)婦 7 例；孕前 BMI 15～33kg/m2，平均（24.80±2.30）kg/m2，切口 3～12cm2，平均（5.86±3.75）cm2;橫切口23例，縱切口7例;合并糖尿病3例，輕度貧血3例，低蛋白血癥2例。③對(duì)照組：年齡21～36歲，平均（28.21±2.71）歲;孕周 35～41 周，平均（39.52±0.91）周;初產(chǎn)婦 25例，經(jīng)產(chǎn)婦 8例；孕前 BMI 15～33 kg/m2，平均（24.85±2.43）kg/m2，切口 2～12cm2，平均（5.45±3.23）cm2;橫切口 27 例，縱切口 6 例;合并糖尿病1例，輕度貧血3例，妊高癥1例。3組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：切口出現(xiàn)液化，擠壓后有黃色滲液流出；切口及皮下組織無(wú)紅腫壓痛及壞死現(xiàn)象，屬于非膿性炎癥反應(yīng)［5］；行滲出液鏡檢，鏡下可見大量脂肪滴，未見膿細(xì)胞；切口滲出液細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次未有陽(yáng)性結(jié)果。②排除標(biāo)準(zhǔn)：切口液化已轉(zhuǎn)化為切口感染；合并除一般資料中提及疾病以外的其他疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 切口用0.3%碘伏消毒，以切口為中心消毒周圍皮膚5cm，共3遍，滲液較多可拆開液化處縫線，切口內(nèi)用生理鹽水或10%高滲鹽水沖洗，拭干后用紗條引流和酒精濕敷，覆蓋雙面紗布。換藥頻率按最上層紗布出現(xiàn)滲液濕潤(rùn)為準(zhǔn)。

1.3.2 AD組 切口用0.3%碘伏消毒，以切口為中心消毒周圍皮膚5cm，共3遍，滲液較多可拆開液化處縫線，切口內(nèi)用生理鹽水或10%高滲鹽水沖洗，拭干后將藻酸鹽敷料（Coloplast公司生產(chǎn)的4cm×4cm/10cm×10cm藻酸鹽敷料）剪切為細(xì)條狀，置于切口底部及周邊，最后按切口液化大小取藻酸鹽敷料完全覆蓋切口后固定。敷料完全濕潤(rùn)時(shí)更換，更換時(shí)要將切口內(nèi)的藻酸鹽敷料一同更換。

1.3.3 VSD組 切口用0.3%碘伏消毒，以切口為中心消毒周圍皮膚5cm，共3遍，滲液較多可拆開液化處縫線，切口內(nèi)用生理鹽水或10%高滲鹽水沖洗后拭干，若切口滲液較少，用無(wú)菌吸氧管或頭皮針管置入切口底部后連接負(fù)壓瓶或負(fù)壓球吸引；若切口滲液較多，則用聚乙烯醇泡沫，按照切口液化處大小修剪材料貼合創(chuàng)面，用3M透明薄膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，開啟持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力設(shè)定在0.02～0.06MPa。每次更換時(shí)引流管適當(dāng)拔淺，連續(xù)24h無(wú)引流液吸出可拔除引流管，結(jié)束負(fù)壓引流。

1.4 觀察指標(biāo)

①甲級(jí)愈合時(shí)間：甲級(jí)愈合是指愈合良好，無(wú)不良反應(yīng)［5］。②換藥頻度：甲級(jí)愈合總的換藥次數(shù)。③疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度［6］，方法為：于白紙畫 1條 10cm 直線，兩端為“0分”端和“10分”端，“0分”表示無(wú)痛，“10分”表示最劇烈的難以忍受的疼痛，讓產(chǎn)婦在直線上標(biāo)出能代表自身疼痛的位置，再用直尺根據(jù)產(chǎn)婦標(biāo)出的位置評(píng)定分?jǐn)?shù)，≤2分為0級(jí)，3～5分為 1級(jí)，6～8分為 2級(jí)，＞8分為 3級(jí)。④換藥總費(fèi)用：包括每次換藥所需材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療理療費(fèi)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)描述，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦切口甲級(jí)愈合時(shí)間、換藥頻度及換藥總花費(fèi)比較

3組產(chǎn)婦切口甲級(jí)愈合時(shí)間、換藥頻度及換藥總花費(fèi)比較見表1。由表1可見，3組產(chǎn)婦切口甲級(jí)愈合時(shí)間、換藥頻度及換藥總花費(fèi)比較，均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中：AD組與VSD組產(chǎn)婦切口甲級(jí)愈合時(shí)間、換藥頻度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.0167），AD組與 VSD組甲級(jí)愈合時(shí)間快于對(duì)照組，換藥頻度少于對(duì)照組；AD組與VSD組甲級(jí)愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0167），AD組愈合時(shí)間快于 VSD組；AD組與VSD組產(chǎn)婦切口換藥頻度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.0167），VSD組換藥頻度少于AD組；AD組與VSD組、對(duì)照組產(chǎn)婦切口換藥總花費(fèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.0167），AD組換藥總花費(fèi)少于VSD組與對(duì)照組；VSD組與對(duì)照組產(chǎn)婦切口換藥總花費(fèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0167）。

表1 3組產(chǎn)婦切口甲級(jí)愈合時(shí)間、換藥頻度及換藥總花費(fèi)比較（±s）

表1 3組產(chǎn)婦切口甲級(jí)愈合時(shí)間、換藥頻度及換藥總花費(fèi)比較（±s）

組別 n A D組V S D組對(duì)照組3 1 3 0 3 3 t P P A D組 v s對(duì)照組P V S D組 v s對(duì)照組P A D組v s V S D組甲級(jí)愈合時(shí)間（d）6.3 9±1.0 2 7.2 7±0.9 8 1 0.2 4±1.7 9 4.1 2 8 0.0 0 8-0.0 1 3-0.0 1 4-0.0 1 5換藥頻度(次)5.9 0±1.3 5 3.8 3±0.7 5 1 3.5 8±1.8 5 5.6 3 4 0.0 1 2-0.0 0 7-0.0 0 3 0.0 0 4換藥總花費(fèi)（元）7 7 3.2 9±1 0 7.6 8 1 3 6 8.1 3±1 9 5.9 3 1 2 2 7.6 4±2 1 9.3 4 4.8 8 7 0.0 1 1-0.0 0 7 0.0 4 6-0.0 9

2.2 3組產(chǎn)婦切口換藥疼痛程度比較

3組產(chǎn)婦切口換藥疼痛程度比較見表2。由表2可見，3組產(chǎn)婦切口換藥疼痛程度比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中AD組、VSD組與對(duì)照組產(chǎn)婦切口換藥疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.0167），AD組與 VSD組產(chǎn)婦切口換藥疼痛程度輕于對(duì)照組，AD組與VSD組產(chǎn)婦切口換藥疼痛程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.0167）。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口出現(xiàn)脂肪液化的原因

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口出現(xiàn)脂肪液化與產(chǎn)婦肥胖、產(chǎn)后免疫力低、術(shù)中應(yīng)用高頻電刀和術(shù)后反復(fù)咳嗽、腹脹及妊娠期合并糖尿病、低蛋白血癥、貧血等相關(guān)［7］。切口脂肪液化后切口內(nèi)脂肪細(xì)胞無(wú)菌性變性壞死過程中由于細(xì)胞破裂后脂滴流出形成液態(tài)脂肪，伴有巨細(xì)胞反應(yīng)，為無(wú)菌性炎癥。傳統(tǒng)換藥法是直接用消毒液進(jìn)行消毒，再用生理鹽水沖洗切口內(nèi)，盡可能清除液化的脂肪，保持切口內(nèi)干潔，促使切口組織再生愈合，但這種換藥方法次數(shù)多和換藥時(shí)擠壓疼痛等，易使產(chǎn)婦產(chǎn)生心理恐懼感和對(duì)治療的心理抵觸，同時(shí)也增加了護(hù)理的壓力和工作量。

表2 3組產(chǎn)婦切口換藥疼痛程度比較（n）

3.2 AD法處理切口脂肪液化的效果分析

本研究結(jié)果顯示，AD組產(chǎn)婦切口甲級(jí)愈合時(shí)間快于對(duì)照組，換藥頻度少于對(duì)照組，換藥疼痛程度輕于對(duì)照組，產(chǎn)婦切口總花費(fèi)少于VSD組與對(duì)照組，各組兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.0167）。藻酸鹽敷料含有藻蛋白酸，接觸創(chuàng)面滲液時(shí)進(jìn)行離子交換，轉(zhuǎn)化為凝膠充填切口，凝膠具有強(qiáng)力吸收和保持創(chuàng)面濕潤(rùn)的能力，營(yíng)造創(chuàng)面再生長(zhǎng)環(huán)境［8］。同時(shí)還能夠減輕瘢痕形成，使產(chǎn)婦獲得心理寬慰［9］。應(yīng)用藻酸鹽泡沫敷料除了可減少產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（愈合時(shí)間更快、換藥次數(shù)更少）、減輕換藥疼痛程度外，護(hù)理過程易操作掌握，減少護(hù)理工作量。

3.3 VSD法處理切口脂肪液化的效果分析

本研究結(jié)果顯示，VSD組產(chǎn)婦切口甲級(jí)愈合時(shí)間快于對(duì)照組，換藥頻度少于對(duì)照組，換藥疼痛程度輕于對(duì)照組，而且VSD組產(chǎn)婦切口在減少換藥頻度方面較AD組有優(yōu)勢(shì)，各組兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.0167）。VSD法可通過切口負(fù)壓吸除創(chuàng)面內(nèi)滲液，快速減緩水腫，使創(chuàng)面毛細(xì)血管口徑增大，后負(fù)荷降低，微循環(huán)加速，周圍供血增加，從而加速切口愈合［10］。VSD法減少了創(chuàng)面死腔，持續(xù)的吸引力使創(chuàng)面緊密吸附，為創(chuàng)面恢復(fù)創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)干燥、有氧的環(huán)境。并且，VSD也保持了切緣皮膚干燥，減少敷料濕潤(rùn)帶來(lái)的皮膚瘙癢等不適感［11］。其在換藥頻度上有明顯優(yōu)勢(shì)，且甲級(jí)愈合時(shí)間與AD組相當(dāng)，這對(duì)滲液偏多需增加換藥次數(shù)及疼痛閾值較低的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是一種較好的治療選擇。

3.4 護(hù)理注意事項(xiàng)

3.4.1 AD法處理切口脂肪液化的護(hù)理注意事項(xiàng)AD在剪取應(yīng)用于切口內(nèi)藻酸鹽敷料時(shí)應(yīng)盡量將剪成細(xì)條狀，避免大塊整張的藻酸鹽敷料填塞而導(dǎo)致吸附不均及局部滲液積聚；粘貼敷料時(shí)注意擦干切口邊緣皮膚水分，避免貼附不牢、滲液漏；敷料在吸附滲液時(shí)由少至多、由點(diǎn)到面逐漸擴(kuò)增，判斷敷料是否需要更換主要根據(jù)敷料是否完全濕潤(rùn)；長(zhǎng)時(shí)間、同部位應(yīng)用AD法可能導(dǎo)致切口周圍皮膚潮濕瘙癢，甚至起皮疹，出現(xiàn)這種情況，可在護(hù)理更換時(shí)于切口周圍涂抹爐甘石洗劑或艾洛松軟膏，再次貼附時(shí)應(yīng)調(diào)整粘貼位置，錯(cuò)開皮疹處。

3.4.2 VSD法處理切口脂肪液化的護(hù)理注意事項(xiàng)VSD持續(xù)吸引后組織緊密吸附，因持續(xù)吸引，切口內(nèi)不會(huì)積液，因此不要求每次換藥必須張開切緣清洗擠壓創(chuàng)面基底的積液，過度張開反而不利愈合；對(duì)于創(chuàng)面較大的切口，每次更換時(shí)引流管適當(dāng)拔淺，直至拔出，這樣引流管竇道就可由深至淺閉合，避免出現(xiàn)管口先愈合而管道積液的情況；開啟負(fù)壓后，可以觀察到透明薄膜內(nèi)陷，引流管內(nèi)有黃白色液引出說(shuō)明負(fù)壓引流效果滿意，若堵塞、漏氣或負(fù)壓效果欠佳時(shí)，可嘗試用生理鹽水沖洗后測(cè)試吸引效果，必要時(shí)及時(shí)更換；密切注意負(fù)壓裝置保持正常持續(xù)吸引，避免引流管漏氣、堵塞、折疊；每次更換引流管時(shí)應(yīng)檢查連接口是否牢固、引流管是否通暢；告知產(chǎn)婦調(diào)整體位時(shí)防止壓迫引流管，對(duì)易受壓和折疊處，可用膠布固定；持續(xù)負(fù)壓裝置吸引時(shí)引流管在一定程度限制了產(chǎn)婦的活動(dòng)、哺乳等，在需離床短時(shí)間活動(dòng)時(shí)，可改換負(fù)壓瓶吸引；負(fù)壓材料可2～5d更換1次；撤除吸引裝置的時(shí)機(jī)是在切口干潔、無(wú)明顯滲液后。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，切口脂肪液化選用AD法及VSD法各有優(yōu)勢(shì)，AD法費(fèi)用經(jīng)濟(jì)，VSD法換藥頻度少，兩者在縮短甲級(jí)愈合時(shí)間和減輕換藥疼痛程度方面均較傳統(tǒng)換藥法有優(yōu)勢(shì)。在臨床中，建議經(jīng)濟(jì)條件不寬裕的產(chǎn)婦可選用AD法，對(duì)滲液偏多需增加換藥次數(shù)及疼痛閾值較低的產(chǎn)婦建議選用VSD法。