東莞市石碣鎮(zhèn)小學(xué)生牙窩溝封閉項(xiàng)目的封閉率調(diào)查及封閉劑保留的影響因素分析

胡運(yùn)苑 巫俊軀 周碧連

廣東省東莞市石碣醫(yī)院口腔科，廣東東莞 523290

齲齒屬于口腔科的疾病中最常見(jiàn)的一種，尤其在兒童青少年中高發(fā)，目前是全球重點(diǎn)防治的疾病之一[1-2]。對(duì)于齲齒最有效的預(yù)防方法是窩溝封閉，其防齲效果在國(guó)內(nèi)外研究資料中已得到證明，現(xiàn)已在全國(guó)各個(gè)城市得到廣泛的推廣和應(yīng)用[3-4]。2017年2月份，東莞市政府將兒童口腔疾病綜合干預(yù)項(xiàng)目納入2017年市政府十件民生實(shí)事。項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，東莞市石碣牙窩溝封閉項(xiàng)目完成較順利，為了更進(jìn)一步提高牙窩溝封閉項(xiàng)目的封閉率，本研究通過(guò)調(diào)查、分析東莞市石碣鎮(zhèn)實(shí)施小學(xué)生牙窩溝封閉項(xiàng)目的封閉率，并探討其封閉劑脫落的影響因素，為有針對(duì)性地制定干預(yù)措施提供科學(xué)數(shù)據(jù)，進(jìn)而提高牙窩溝封閉項(xiàng)目的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣方法選擇2017年?yáng)|莞市石碣鎮(zhèn)參加免費(fèi)窩溝封閉防齲項(xiàng)目的14所小學(xué)二年級(jí)學(xué)生2195例為研究對(duì)象，其中男生1269例，女生926例；年齡7～9周歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選對(duì)象均符合窩溝封閉適應(yīng)癥的要求，且家長(zhǎng)知情同意參加免費(fèi)窩溝封閉防齲項(xiàng)目。

1.2 研究方法

窩溝封閉具體操作步驟：（1）清潔牙面：在5號(hào)探針、低速手機(jī)上安裝錐形小毛刷，來(lái)回刷洗清潔待封閉的牙面和窩溝，重點(diǎn)把食物殘?jiān)④浌?、菌斑等去除；?）酸蝕： 棉球隔濕后，用37%磷酸凝膠均勻涂布到第一恒磨牙的牙尖斜面2/3處，時(shí)間20 ～ 30s；（3）沖洗和干燥： 加壓沖洗 10 ～ 15s，隔濕，氣槍輕輕吹干牙面牙面呈白色霧狀；（4）涂布封閉劑及固化： 將含氟窩溝封閉劑涂布于牙合面點(diǎn)隙窩溝及頰（腭）溝內(nèi)，使用光固化機(jī)光照40s。（5）檢查：用探針檢查固化程度、粘涂滿意度和適應(yīng)性咬合，并及時(shí)修整。囑兒童24h內(nèi)勿進(jìn)食過(guò)硬過(guò)粘的食物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)2017年?yáng)|莞市石碣鎮(zhèn)小學(xué)生牙窩溝封閉項(xiàng)目完成情況進(jìn)行調(diào)查分析。（2）封閉完成后3、6、12 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，對(duì)窩溝封閉劑的保留情況進(jìn)行評(píng)估，窩溝封閉劑的保留評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]：分為完好、部分脫落、全部脫落。①完好：全部窩溝點(diǎn)隙封閉劑固位好，無(wú)脫落；②部分脫落：主要深窩溝中有部分窩溝的封閉劑脫落；③全部脫落：幾乎全部窩溝封閉劑均脫落。（3）可能影響封閉劑完全脫落的相關(guān)因素調(diào)查：用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行兒童相關(guān)情況的調(diào)查（由家長(zhǎng)自行填寫(xiě)），內(nèi)容包括： 兒童出生日期、每天刷牙次數(shù)、是否有咽炎、是否有夜磨牙、飲用碳酸飲料的頻率等。問(wèn)卷完成后對(duì)自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行兩次審核，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)， 總問(wèn)卷的重測(cè)信度為0.873，可靠度優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用 [n（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床因素，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017年?yáng)|莞市石碣鎮(zhèn)窩溝封閉防齲項(xiàng)目的實(shí)施情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，東莞市石碣鎮(zhèn)共有14所學(xué)校有小學(xué)二年級(jí)，已經(jīng)完成14所學(xué)校小學(xué)二年級(jí)學(xué)生的口腔檢查，檢查完成率達(dá)100%。自兒童口腔疾病綜合干預(yù)項(xiàng)目啟動(dòng)以來(lái)，我鎮(zhèn)累計(jì)為3981名二年級(jí)學(xué)生進(jìn)行口腔檢查，口腔檢查率為100%；其中符合窩溝封閉適應(yīng)癥的兒童2195例（適應(yīng)率為55.14%），簽署知情同意書(shū)的2195例；已經(jīng)完成窩溝封閉例數(shù)2195例（封閉率為55.14%），完成窩溝封閉牙齒數(shù)6347顆。見(jiàn)表1。

表1 2017年?yáng)|莞市石碣鎮(zhèn)窩溝封閉防齲項(xiàng)目的實(shí)施情況

2.2 窩溝封閉劑的保留情況

本次窩溝封閉防齲項(xiàng)目中，在窩溝封閉術(shù)后3、6、12 個(gè)月對(duì)2195 例兒童（共計(jì) 6347顆牙）進(jìn)行了復(fù)查，保留率分別為98.50% ，96.03%，88.99%。見(jiàn)表2。

表2 窩溝封閉術(shù)后3、6、12 個(gè)月封閉劑保留情況

2.3 影響封閉劑脫落的單因素分析和多因素分析

本組窩溝封閉術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)封閉劑脫落的牙數(shù)699顆，脫落率為11.01%。單因素分析，年齡、刷牙次數(shù)、封閉人員職稱、飲用碳酸飲料頻率、乳牙齲補(bǔ)面數(shù)、牙位與封閉劑脫落率密切相關(guān)（P＜0.05），而患兒其他臨床指標(biāo)與其封閉劑脫落率無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

以術(shù)后12 個(gè)月窩溝封閉劑是否脫落為因變量，將單因素分析中與封閉劑脫落率密切相關(guān)的指標(biāo)作多因素逐步Logistic回歸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡（OR=0.817）、刷牙次數(shù)（OR=0.307）、乳牙齲補(bǔ)面數(shù)（OR=1.722）是影響封閉劑脫落率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中年齡和刷牙次數(shù)是保護(hù)因素，見(jiàn)表4。

表3 影響封閉劑脫落的單因素分析

表4 影響封閉劑脫落的相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 2017年?yáng)|莞市石碣鎮(zhèn)小學(xué)生牙窩溝封閉項(xiàng)目的封閉率調(diào)查情況

兒童恒牙或者乳牙部位常常發(fā)生齲齒，帶給兒童的不良影響不僅僅是牙齒的劇烈疼痛，更對(duì)兒童的牙齒和頜面的正常發(fā)育具有重要影響，處理不及時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)后天的發(fā)育畸形[5]。目前公認(rèn)窩溝封閉是最有效防齲措施之一，為增強(qiáng)我鎮(zhèn)兒童口腔衛(wèi)生保健服務(wù)能力，改善我鎮(zhèn)兒童口腔健康狀況，降低齲齒發(fā)病率，石碣鎮(zhèn)兒童窩溝封閉防齲項(xiàng)目已經(jīng)納入2017年石碣鎮(zhèn)政府十件民生實(shí)事。本次東莞市石碣鎮(zhèn)小學(xué)二年級(jí)學(xué)生第一恒磨牙（六齡齒）免費(fèi)窩溝封閉工作開(kāi)展已順利完成，共3981名二年級(jí)學(xué)生進(jìn)行口腔檢查，符合窩溝封閉適應(yīng)癥的兒童2195例，簽署知情同意書(shū)的2195例，完成窩溝封閉例數(shù)2195例（窩溝封閉牙齒數(shù)6347顆），封閉率為55.14%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于方達(dá)峰等[6]報(bào)道的2013 年杭州市2個(gè)城區(qū)學(xué)生窩溝封閉率49.61%和2017年晏茶生等報(bào)道的甘霖鎮(zhèn)小學(xué)生窩溝封閉項(xiàng)目封閉率23.26%[7]。推測(cè)其原因，可能與小部分家長(zhǎng)對(duì)窩溝封閉缺乏認(rèn)識(shí)、存在顧慮以及部分兒童萌出的第一恒磨牙提早暴露并已患齲有關(guān)。

3.2 封閉劑保留的影響因素分析

窩溝封閉術(shù)和含氟保護(hù)漆可以有效降低兒童患齲率， 隔絕外部因素對(duì)牙齒的侵害，防齲效果是肯定的，但隨著時(shí)間的推移， 窩溝封閉劑會(huì)慢慢部分脫落，甚至完全脫落，防齲效果降低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組窩溝封閉術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)封閉劑脫落的牙數(shù)699顆，脫落率為11.01%，高于與潘恒標(biāo)等[10]報(bào)道的 1 年窩溝封閉牙脫落率 8.6%和石愛(ài)榮[11]報(bào)道的1 年脫落率（8.01%），明顯低于2017年楊星民等報(bào)道窩溝封閉術(shù)后1 年窩溝封閉脫落率28.74%。

封閉劑的保留率決定窩溝封閉的臨床效果，兒童第一恒磨牙的患齲率與窩溝封閉劑的脫落率呈正比關(guān)系，其完整保留是防齲的前提。因此，只有降低窩溝封閉劑的脫落率，才能保證遠(yuǎn)期防齲效果，這是公共衛(wèi)生項(xiàng)目管理人員和口腔醫(yī)師目前需要關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[8-9]。本研究通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)，影響兒童窩溝封閉劑脫落率的危險(xiǎn)因素首先是年齡，年齡增大是影響窩溝封閉劑脫落的保護(hù)因素。推測(cè)其原因：患兒年齡小，對(duì)窩溝封閉術(shù)操作的耐受力不夠，也無(wú)法和醫(yī)師暢通地交流，對(duì)窩溝封閉操作產(chǎn)生一些不良的影響，致使窩溝封閉劑的脫落風(fēng)險(xiǎn)提高；而隨著患兒年齡增大，其溝通理解能力及耐受力均有所提高，能夠更好地配合口腔醫(yī)師的窩溝封閉操作，封閉劑脫落的風(fēng)險(xiǎn)也隨之明顯降低。這也提示了臨床重視對(duì)年級(jí)小的患兒，對(duì)其密切進(jìn)行術(shù)后隨訪和復(fù)查，盡早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)窩溝封閉劑脫落的情況。

本研究結(jié)果同時(shí)也發(fā)現(xiàn)影響兒童窩溝封閉劑脫落率的另一個(gè)獨(dú)立保護(hù)因素是刷牙次數(shù)的增多，提示應(yīng)通過(guò)健康教育加強(qiáng)學(xué)齡兒童的自我保健意識(shí)，引導(dǎo)兒童建立良好的刷牙習(xí)慣，保證每天刷牙的次數(shù)和質(zhì)量，及時(shí)清除口內(nèi)食物殘?jiān)?，減少口內(nèi)多種細(xì)菌以其為底物分解產(chǎn)酸的機(jī)會(huì)，從而降低釉質(zhì)脫礦及窩溝封閉劑的脫落。

研究資料顯示乳牙齲補(bǔ)面數(shù)即可反應(yīng)出患兒口腔衛(wèi)生狀況以及易患齲程度，乳牙患齲嚴(yán)重者提示口腔衛(wèi)生狀況差，口腔存在大量致齲菌，致齲菌能夠通過(guò)窩溝封閉劑與牙齒之間存在微滲漏而作用于牙齒釉面，導(dǎo)致窩溝封閉劑脫落，促進(jìn)齲損的發(fā)展[12-13]。本研究結(jié)果也證明了這一點(diǎn)，在乳牙齲補(bǔ)面數(shù)≥7時(shí)，窩溝封閉劑脫落率明顯高于乳牙齲補(bǔ)面數(shù)0 ～ 6和無(wú)乳牙齲補(bǔ)面得患兒，多因素分析也證明了乳牙齲補(bǔ)面數(shù)是影響兒童窩溝封閉劑脫落率的危險(xiǎn)因素，乳牙齲補(bǔ)面數(shù)≥ 7時(shí)窩溝封閉劑脫落的危險(xiǎn)度是1.722倍，提示應(yīng)對(duì)乳牙齲補(bǔ)面數(shù)多的患兒進(jìn)行窩溝封閉術(shù)后密切隨訪和復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)窩溝封閉劑脫落，應(yīng)盡快重復(fù)窩溝封閉術(shù)，提高其防治齲病的效果。

本研究的單因素結(jié)果顯示，窩溝封閉劑脫落還可能與封閉人員職稱、飲用碳酸飲料頻率和牙位這三個(gè)因素有關(guān)。其中封閉操作人員職稱對(duì)窩溝封閉劑脫落的影響目前仍存在一定爭(zhēng)議，多數(shù)研究均認(rèn)同不同職稱的操作者對(duì)封閉劑的脫落率影響并不明顯。本研究發(fā)現(xiàn)封閉人員職稱與窩溝封閉劑脫落率存在一定相關(guān)性，推測(cè)應(yīng)與不同職稱的醫(yī)師對(duì)窩溝封閉操作技術(shù)熟練程度存在差距有關(guān)，同時(shí)高級(jí)職稱的醫(yī)師在與患兒交流的技巧和經(jīng)驗(yàn)上可能比初級(jí)職稱醫(yī)師更具優(yōu)勢(shì)，這也可能對(duì)窩溝封閉劑脫落率存在一定影響。提示應(yīng)加強(qiáng)初級(jí)職稱醫(yī)師的窩溝封閉操作的技術(shù)培訓(xùn)，減少操作人員質(zhì)量窩溝封閉劑脫落的影響。對(duì)至于牙位對(duì)窩溝封閉劑脫落的影響，本研究發(fā)現(xiàn)上頜的窩溝封閉劑脫落率明顯高于下頜，這可能與下頜牙本身的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，下頜牙光線好，便于操作，而上頜牙操作需借助口鏡，操作較下頜牙難度大一點(diǎn)，也容易出現(xiàn)容易個(gè)別窩溝漏涂封閉劑或者涂過(guò)多，致使咬合高點(diǎn)，易咬碎脫落[14-15]。

綜上所述，影響窩溝封閉劑脫落的相關(guān)因素很多，較復(fù)雜，本研究結(jié)果提示年齡、刷牙次數(shù)、乳牙齲補(bǔ)面數(shù)是影響封閉劑脫落率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中年齡和刷牙次數(shù)是保護(hù)因素。提示臨床應(yīng)重視乳牙萌出，減少乳牙的患齲率，關(guān)注年齡小兒童的隨訪和復(fù)查，加強(qiáng)健康教育，引導(dǎo)學(xué)齡兒童建立良好的刷牙習(xí)慣，降低窩溝封閉劑的脫落率，進(jìn)而提高窩溝封閉防齲效果。