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    臨床藥師參與1例反復(fù)發(fā)熱的乳腺癌患者的用藥分析

    2018-12-11 06:50:28白在先李彩霞
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2018年20期
    關(guān)鍵詞:血象二聚體粒細(xì)胞

    侯 坤 白在先 李彩霞

    內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部,內(nèi)蒙古呼和浩特 010020

    在我國乳腺癌發(fā)病率大約為每10萬人有6.96%~71.46%,居女性常見腫瘤之首[1]。乳腺癌一旦經(jīng)確診后,根據(jù)腫瘤的臨床分期、患者的一般身體狀況等相關(guān)因素制定及時(shí)、有效的治療方案對(duì)控制病情進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間至關(guān)重要。然而臨床工作中,往往有部分乳腺癌患者因復(fù)雜的病情等原因?qū)е虏荒芗皶r(shí)有效地進(jìn)行抗癌治療。同時(shí)臨床醫(yī)生在診治該類患者過程中對(duì)用藥也存在疑問,需要專科的臨床藥師參與會(huì)診、指導(dǎo)臨床合理用藥。本文介紹臨床藥師參與1例反復(fù)發(fā)熱的乳腺癌患者的用藥方案調(diào)整,分析患者發(fā)熱原因及預(yù)后,運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)協(xié)助臨床醫(yī)師為患者提供藥學(xué)服務(wù),取得了較好的臨床治療效果。

    1 病例資料

    患者女,49歲,診斷為乳腺癌3個(gè)月(右,浸潤性導(dǎo)管癌,pT2N1M0,Ⅱ期);免疫組化:HER-2(0)、ER(+,30%)、PR(-),自發(fā)病以來,患者精神一般,飲食差,睡眠可,體重共減輕15kg,大小便正常。既往身體健康,否認(rèn)各種病史,無重大外傷史,無輸血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史,為行第一周期新輔助治療于2017年10月17日入院。入院前9日患者治療情況為:患者為行化療留有中心靜脈導(dǎo)管;每日查體血壓、心率、呼吸未見明顯異常,聽診未聞及干濕性啰音,乳腺病灶部位未見皮膚紅腫、乳頭溢液等陽性癥狀;無其他明顯陽性體征;但患者每日均反復(fù)發(fā)熱,最高體溫39.0℃,2017年10月19日起給予物理降溫及口服布洛芬緩釋膠囊(芬必得)0.3g po早晚各1次對(duì)癥處理后體溫每日最低可降至37.3℃;10月17日凝血功能結(jié)果:D-二聚體2134ng/mL,其他指標(biāo)正常;10月17日血生化結(jié)果:CRP 155.07mg/L,其他指標(biāo)未見明顯異常;10月17日血常規(guī)陽性結(jié)果:白細(xì)胞:11.10×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):8.49×109/L,中性粒細(xì)胞百分比:70.3%;10月17日尿常規(guī)陽性結(jié)果:白細(xì)胞76.0個(gè)/μL,立即留取尿樣進(jìn)行尿培養(yǎng),同時(shí)于10月17日給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4g,ivdrip,1次/d進(jìn)行抗菌治療,并在患者高熱寒戰(zhàn)時(shí)留取血樣進(jìn)行微生物培養(yǎng),3d后尿培養(yǎng)結(jié)果:產(chǎn)色葡萄球菌,敏感藥物:左氧氟沙星、克林霉素、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、氯霉素、呋喃妥因、利福平、替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺、米諾環(huán)素、苯唑西林;血培養(yǎng)結(jié)果:無致病菌生長。因左氧氟沙星為敏感藥物,因此繼續(xù)使用原抗菌方案進(jìn)行治療。10月22日留取尿樣進(jìn)行第2次尿培養(yǎng)。10月23日 CRP:159.23mg/L。10月25日監(jiān)測(cè)尿常規(guī):結(jié)果正常,第2次尿培養(yǎng)結(jié)果:未見致病菌生長;復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞13.27×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.33×109/L,中性粒細(xì)胞百分比76.61%;患者目前每日反復(fù)高熱,體溫最高達(dá)38.6℃,精神狀態(tài)差,飲食差,為緩解患者反復(fù)發(fā)熱癥狀臨床醫(yī)生于10月25日請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。

    2 臨床藥師參與治療經(jīng)過

    10月25日第一次參與會(huì)診過程中,臨床藥師仔細(xì)詢問患者既往病史得知:患者自感不明原因發(fā)熱狀態(tài)已持續(xù)近3個(gè)月,未監(jiān)測(cè)體溫,無其他明顯不適,近3個(gè)月在院外無用藥史。查體:血壓、心率、呼吸未見異常,聽診未聞及干濕性啰音,乳腺病灶部位未見皮膚紅腫、乳頭溢液等陽性癥狀;除留有中心靜脈導(dǎo)管外,無其他明顯陽性體征?;颊吣壳坝胁幻髟蛞鸬陌l(fā)熱,有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),對(duì)于不明原因引起的發(fā)熱,感染是可能的主要原因[2-3],因此建議:首選進(jìn)行降鈣素原(PCT)的檢查,并至少每2天監(jiān)測(cè)1次,定期監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白(CRP);進(jìn)行胸腹部CT檢查,排除可能存在的腫瘤病灶部位或其他部位引起的感染;建議進(jìn)行頭顱CT或核磁檢查,明確是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移至腦部壓迫控制體溫的中樞導(dǎo)致長期高熱不退的可能,如果家屬同意,可以直接進(jìn)行pet/ct檢查,pet/ct能夠診斷涵蓋感染、結(jié)締組織病、腫瘤(泌尿系統(tǒng)腫瘤和非實(shí)體瘤除外)的大部分病因,靈敏度高[4];抗菌藥物和解熱藥物暫時(shí)不用停藥。

    10月25日監(jiān)測(cè)降鈣素原(PCT)結(jié)果:0.61ng/mL;10月26日C-反應(yīng)蛋白(CRP)結(jié)果:115.93mg/L;10月25日胸腹部CT結(jié)果:右乳腺癌,未見其他異常;頭顱CT結(jié)果:未見異常?;颊呒凹覍僖蚪?jīng)濟(jì)原因拒絕行pet/ct檢查。影像學(xué)結(jié)果排除可能存在的肺部及乳腺腫瘤病灶引起的感染,以及因腫瘤腦轉(zhuǎn)移引起的中樞熱。參照2012版《降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》中PCT數(shù)值的臨床意義:PCT數(shù)值在0.5 ~ 2ng/mL之間,表明患者存在中度全身炎癥反應(yīng),可能因?yàn)楦腥?,也可能是因?yàn)槠渌闆r,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克、腫瘤因素(甲狀腺髓樣癌),建議查找可能的感染因素,并適當(dāng)使用抗生素治療[5]。與CRP相比,PCT在惡性腫瘤患者發(fā)熱診斷中的作用更加突出,由于感染發(fā)熱的惡性腫瘤患者PCT明顯高于非感染發(fā)熱的腫瘤患者(P<0.01)[6],并且惡性腫瘤患者感染時(shí)PCT陽性率大約在80%以上[7];此外國外多項(xiàng)研究也得出類似結(jié)果,并且推薦將PCT>0.5ng/mL作為腫瘤患者是否存在感染的截點(diǎn)[8-10]。因此結(jié)合10月25日降鈣素原和CRP,臨床藥師與醫(yī)生共同分析后認(rèn)為患者目前感染的可能性更大,但是感染部位不明確。留有有中心靜脈置管,可能是潛在的感染源;此外患者入院已有一周,入院后體質(zhì)較差,容易獲得院內(nèi)感染,患者第一次尿中培養(yǎng)的敏感菌產(chǎn)色葡萄球菌就考慮可能是來自院內(nèi)獲得的感染;我院院內(nèi)感染主要致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌;革蘭氏陽性菌是引起導(dǎo)管相關(guān)感染的主要致病菌,革蘭氏陰性菌和厭氧菌也可能引起導(dǎo)管深部感染,因此臨床藥師建議給予患者可以覆蓋革蘭氏陽性菌、陰性菌和厭氧菌的抗菌藥物治療,最終結(jié)合抗菌譜、患者頭孢皮試陽性結(jié)果(對(duì)頭孢哌酮舒巴坦以外的我院現(xiàn)有的青霉素和二三代頭孢皮試結(jié)果均為陽性)、患者肝腎功能情況,綜合分析后臨床藥師給出的給藥方案為:停用左氧氟沙星注射液,改用頭孢哌酮舒巴坦3g,ivdrip,q12h+莫西沙星氯化鈉注射液0.4g,ivdrip,qd 治療,并密切監(jiān)測(cè)PCT和CRP值,監(jiān)護(hù)患者的凝血功能和可能出現(xiàn)的皮膚各種黏膜及內(nèi)臟出血。

    10月28日,近2日患者發(fā)熱基本呈持續(xù)性,最高達(dá) 39.8℃,10月 27日復(fù)查 PCT:0.21ng/mL,CRP:93.21mg/L;精神狀態(tài)一般,乏力,飲食差。10月27日復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞15.12×109/L,中性粒細(xì)胞百分比89.1%,為排除是否存在血液系統(tǒng)惡性腫瘤于10月27日下午為患者行骨髓穿刺。10月27日復(fù)查凝血功能結(jié)果:2205ng/mL,其他指標(biāo)未見異常。臨床藥師認(rèn)為目前抗感染藥物治療有效,可繼續(xù)使用該抗菌方案治療。

    10月30日,患者日間間斷發(fā)熱,最高體溫39.1℃,復(fù)查PCT:0.14ng/mL,復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞11.03×109/L,中性粒細(xì)胞百分比79.4%。目前已排除感染及其他可能的原因。臨床藥師懷疑患者

    表1 患者入院期間藥物使用情況

    高熱不退可能與惡性腫瘤有關(guān),嘗試給予患者萘普生鈉片0.375g,po早晚各1次試驗(yàn)治療,明確患者是否存在腫瘤熱;并密切監(jiān)測(cè)PCT值、患者體溫、肝腎功能、一般狀況以及是否有凝血障礙等情況。

    患者10月30日使用萘普生片后至11月3日體溫均在正常范圍內(nèi),偶有低熱出現(xiàn),最高體溫體溫36.9℃。11月3日復(fù)查PCT:0.12ng/mL;血常規(guī)陽性結(jié)果:白細(xì)胞14.39×109/L,中性粒細(xì)胞百分比83.8%。11月3日復(fù)查凝血功能結(jié)果:D-二聚體2242ng/mL,其他指標(biāo)正常。

    最終治療轉(zhuǎn)歸:患者服用萘普生片期間體溫正常,肝腎功能未見明顯異常,但是白細(xì)胞數(shù)值仍高于正常值上限。醫(yī)生擇期進(jìn)行化療。入院期間藥物使用情況見表1。

    3 討論

    3.1 腫瘤熱的作用機(jī)制和萘普生試驗(yàn)的敏感性、專屬性

    腫瘤熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:溫度超過37.8℃,至少每天一次;持續(xù)時(shí)間>兩周;根據(jù)體檢、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查缺乏感染證據(jù);無藥物過敏、輸血反應(yīng)、放療或化療藥物反應(yīng);對(duì)經(jīng)驗(yàn)性的發(fā)熱治療無應(yīng)答,足夠的抗生素治療一個(gè)星期無效,由萘普生測(cè)試降溫,并且在接受萘普生的同時(shí)保持常溫[11]。本病例中患者發(fā)熱狀態(tài)已持續(xù)近3個(gè)月,此次入院后經(jīng)過治療感染已經(jīng)得到有效控制,未進(jìn)行化放療、輸血等治療,未見可能引起發(fā)熱的陽性體征及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,排除其他因素后,懷疑患者存在腫瘤熱,使用萘普生進(jìn)行測(cè)試后患者體溫降至正常,因此考慮患者高熱與惡性腫瘤有關(guān)。萘普生是經(jīng)典的測(cè)試患者是否存在腫瘤熱的方法,國外學(xué)者通過研究總結(jié)出萘普生測(cè)試腫瘤熱的敏感性和專屬性可以達(dá)到92%~100%,因此使用萘普生測(cè)試腫瘤熱的方法比較可靠[12]。但是有關(guān)萘普生用于測(cè)試腫瘤熱的作用機(jī)理以及優(yōu)于其他非甾體抗炎藥的原因,暫未查閱到相關(guān)文獻(xiàn),因此臨床藥師會(huì)繼續(xù)關(guān)注最新的相關(guān)文獻(xiàn)研究。

    目前尚未有研究闡明惡性腫瘤引起高熱的機(jī)制。一種較為可能的解釋為宿主細(xì)胞或癌細(xì)胞在對(duì)腫瘤的應(yīng)答過程中產(chǎn)生了一些細(xì)胞因子如白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子以及干擾素等,這些細(xì)胞因子可以誘導(dǎo)前列素E2作用于下丘腦,進(jìn)而提高了體溫恒定值[13-14]。近年來有學(xué)者在癌癥患者病理組織中未分化的癌細(xì)胞上觀察到了滲透著大量的淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞,這些細(xì)胞通過釋放可以產(chǎn)生大量致熱的細(xì)胞因子進(jìn)而引起機(jī)體產(chǎn)生腫瘤熱,進(jìn)一步解釋了腫瘤熱的產(chǎn)生機(jī)制[15]。此外腫瘤壞死的組織直接釋放腫瘤壞死因子和其他致熱源,也可以引起機(jī)體高熱。這些可能的機(jī)制為醫(yī)生和藥師在臨床上診斷腫瘤熱方面提供了一定的參考。

    3.2 患者腫瘤熱合并血象增高的可能機(jī)制

    本病例中患者從入院開始血象便高于正常值,經(jīng)抗感染和解熱治療體溫降至正常后血象仍高居不下,臨床醫(yī)生認(rèn)為這種現(xiàn)象與腫瘤無關(guān)。臨床藥師查閱國內(nèi)文獻(xiàn)也未見有類似報(bào)道,但在國外文獻(xiàn)中查到了肺癌、肝癌、軟組織肉瘤、胰腺癌患者腫瘤熱合并血象高的個(gè)體病例報(bào)道和臨床研究[16-19],其中有2項(xiàng)大型臨床研究總結(jié)出肺癌患者腫瘤熱合并高血象的發(fā)生率最高[20-21];還有1例病例報(bào)道中的肺癌患者腫瘤熱時(shí)白細(xì)胞最高可達(dá)94.3×109/L,在經(jīng)過2周期的同步放化療后,白細(xì)胞降到31.1×109/L,結(jié)束放化療后,白細(xì)胞再次反升到52.5×109/L[16]。有學(xué)者對(duì)這種血象高的機(jī)制進(jìn)行了研究,認(rèn)為可能和炎癥反應(yīng)有關(guān):當(dāng)癌細(xì)胞破壞了機(jī)體的某些正常組織時(shí),被破壞組織的血漿中會(huì)釋放一系列不同類型的酶、凝血因子、粘附蛋白、生長因子、細(xì)胞因子等物質(zhì),激活中性粒細(xì)胞的趨化性,促使白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等在受傷組織的血管內(nèi)皮粘附,將其限制在需要修復(fù)的區(qū)域,形成新的肉芽組織,因此這可能是部分腫瘤熱患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞高于正常值的原因[22]。另有研究對(duì)患有非小細(xì)胞肺癌患者伴有腫瘤熱并且白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞高于正常值的血清進(jìn)行了檢測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者血清中粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)顯著高于正常值上限;進(jìn)一步對(duì)這些患者支氣管內(nèi)的腫瘤組織進(jìn)行了針對(duì)G-CSF的免疫組化,結(jié)果顯示浸潤中的腫瘤細(xì)胞對(duì)G-CSF免疫組化結(jié)果為陽性,而周圍的正常組織免疫組化結(jié)果為陰性,因此研究學(xué)者認(rèn)為這是由于腫瘤產(chǎn)生G-CSF造成的白細(xì)胞升高[17]。RAS/RAF/MEK路徑被激活可能是G-CSF上調(diào)的一個(gè)的原因[23]。而在乳腺癌模型的大鼠的浸潤的中性粒細(xì)胞中以及人肺癌細(xì)胞中均發(fā)現(xiàn)的G-CSF調(diào)控的利于腫瘤生長的骨髓細(xì)胞的表達(dá),則表明伴有血象升高的腫瘤熱患者容易出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移,預(yù)后不佳[24]。以上的文獻(xiàn)研究只是探討了已經(jīng)發(fā)生腫瘤熱合并高血象的可能的發(fā)生機(jī)制,但是并沒有探討為何這些現(xiàn)象只出現(xiàn)在部分腫瘤熱患者身上。因此需要臨床藥師持續(xù)的關(guān)注類似的研究文獻(xiàn),獲取更精準(zhǔn)的相關(guān)知識(shí),解決臨床醫(yī)生的疑惑。

    3.3 該患者的預(yù)后分析

    患者此次入院后總共進(jìn)行了3次凝血功能檢測(cè),D-二聚體值分別為 2134ng/mL、2205ng/mL、2242ng/mL,均高于正常值上限4倍左右,提示患者目前血液處于高凝狀態(tài)。D-二聚體是人體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下降解的產(chǎn)物,在血液凝固過程中,纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,后經(jīng)活化因子交聯(lián),再經(jīng)過纖溶酶水解產(chǎn)生D-二聚體。早在100多年前,就有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)和惡性腫瘤之間存在某種聯(lián)系,并且發(fā)現(xiàn)15%的癌癥患者的尸檢中出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥[25]。目前普遍認(rèn)為通常在癌癥患者血液中觀察到的高凝狀態(tài)可能是血栓形成的重要危險(xiǎn)因素,并可能促進(jìn)疾病進(jìn)展。一些國外的研究表明,D-二聚體在轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的血液中明顯增多[26-28],并且在胃癌上表現(xiàn)的尤為突出,D-二聚體數(shù)值的高低與胃癌腫瘤的侵襲深度、陽性淋巴結(jié)的大小及侵襲程度、臨床分期密切相關(guān)[29]。高水平的D-二聚體值會(huì)使肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、乳腺癌患者的預(yù)后變差[30-34]。如一項(xiàng)有關(guān)D-二聚體影響肺癌患者預(yù)后的研究顯示:試驗(yàn)組72例D-二聚體高于正常值的肺癌患者(中位D-二聚體值1019ng/mL)與40例對(duì)照組的D-二聚體正常的肺癌患者相比,在進(jìn)行相同的4周期化療并隨訪后,試驗(yàn)組患者生存天數(shù)為(344.21±204.76)d,對(duì)照組患者生存天數(shù)為(896.03±531.88)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同時(shí)試驗(yàn)組4周期化療有效的小細(xì)胞肺癌患者D-二聚體值(中位值800ng/mL)明顯低于治療前(中位值980ng/mL),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示化療有效的患者D-二聚體值可以降低[35]。另外一項(xiàng)對(duì)247例胃癌術(shù)后患者(包括168例行胃癌根治術(shù)患者、46例行姑息胃癌切除術(shù)患者和23例胃鏡下腫瘤切除術(shù)患者)的隨訪研究發(fā)現(xiàn):D-二聚體=1465ng/mL是一個(gè)重要截點(diǎn),初始D-二聚體>1465ng/mL胃癌患者總生存率為22.39個(gè)月,與初始D-二聚體<1465ng/mL胃癌患者總生存率48.10個(gè)月相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),并且初始D-二聚體>1465ng/mL的胃癌患者腫瘤更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[36]。此外還有研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體值>1550ng/mL的癌癥患者患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[37]。但是未見有關(guān)D-二聚體與患者不良預(yù)后關(guān)聯(lián)的機(jī)制研究,臨床藥師今后會(huì)持續(xù)關(guān)注類似的研究報(bào)道。

    此外對(duì)于存在腫瘤熱的癌癥患者,因?yàn)闄C(jī)體修復(fù)腫瘤細(xì)胞破壞的正常組織時(shí)產(chǎn)生了一系列的細(xì)胞因子和趨化因子,這些細(xì)胞因子和趨化因子對(duì)粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞都具有致敏和/或化學(xué)吸引作用的同時(shí),也會(huì)參與腫瘤細(xì)胞的有絲分裂,以及腫瘤細(xì)胞新血管生成,從而增強(qiáng)腫瘤的生長。當(dāng)腫瘤熱患者合并高血象時(shí)(排除其他因素懷疑高血象與腫瘤有關(guān)),造成機(jī)體高血象的機(jī)制之一的粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)還會(huì)調(diào)控一些利于腫瘤生長的骨髓細(xì)胞的表達(dá),增加了血象升高的腫瘤熱患者出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率[16,18]。

    綜上分析,該患者存在腫瘤熱、高血象,入院監(jiān)測(cè)過程中D-二聚體值持續(xù)>2000ng/mL,合并幾種預(yù)后不佳的高危因素,如不經(jīng)過及時(shí)有效地治療,該患者可能生存質(zhì)量較差。

    3.4 臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

    首先要注意密切監(jiān)護(hù)患者使用萘普生過程中可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng),密切監(jiān)護(hù)肝腎功能情況變化。

    其次雖然萘普生可以有效控制體溫,但不是解決高熱的的根本辦法。國外的相關(guān)文獻(xiàn)表明腫瘤熱或同時(shí)合并高血象的癌癥患者在經(jīng)過放化療或手術(shù)切除腫瘤后,體溫或者血象均會(huì)明顯降低[16-19]。因此有效的放化療或外科手術(shù)治療才是減輕患者高熱、高血象、控制疾病進(jìn)展的根本手段。本病例中,醫(yī)生將擇期為患者行第一周期新輔助化療,因此要監(jiān)護(hù)新輔助化療方案對(duì)該患者是否有效??紤]到患者體制較差,預(yù)后不佳,臨床藥師建議醫(yī)生應(yīng)對(duì)該患者的化療藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),以保證可以給予患者足量、安全的化療劑量。監(jiān)護(hù)化療方案的療效,定期進(jìn)行影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及患者體征的綜合評(píng)價(jià)。監(jiān)護(hù)患者后續(xù)入院期間血象和體溫的變化,如在評(píng)價(jià)化療方案有效或外科手術(shù)治療后患者體溫血象仍難以有效控制,需繼續(xù)查找其它可能的患病因素。針對(duì)患者目前血液高凝的狀態(tài),臨床藥師建議可為患者進(jìn)行血管彩超檢查,明確患者目前是否存在血栓及血栓發(fā)生的部位,如果存在血栓,可適當(dāng)?shù)亟o予相關(guān)的抗凝治療;此外國內(nèi)已有部分研究探討了低分子肝素鈉在改善高凝狀態(tài)的肺癌、卵巢癌患者的凝血和血流變學(xué)方面的效果,經(jīng)過一定劑量低分子肝素治療一定療程的肺癌、卵巢癌患者的凝血和血流變學(xué)指標(biāo)均有明顯改善,雖然文獻(xiàn)研究不多,但是也可以作為為該患者改變高凝狀態(tài)治療的參考[38]。

    4 小結(jié)

    本病例中的乳腺癌患者病情并不復(fù)雜,但是感染得到有效控制后,體溫仍高熱不退,血象高居不下成為診斷疑點(diǎn)。臨床藥師在仔細(xì)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)后,對(duì)該患者病情可能的原因及預(yù)后進(jìn)行了分析,提出了后續(xù)的治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù),為臨床醫(yī)生日后遇到類似病情的診治提供了一定的依據(jù),臨床藥師也從該病例中對(duì)腫瘤熱及高血象的發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

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