新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理的現(xiàn)狀及對策

【摘 要】醫(yī)保資金管理改革的壓力下，醫(yī)院面臨著非常大的資金管理壓力，如何有效解決醫(yī)?；鹩邢蕖①Y金短缺問題，成為新醫(yī)改背景下醫(yī)院普遍存在的問題。本文先對當前醫(yī)院醫(yī)保資金管理過程中的問題進行調查分析，并在此基礎上就如何加強醫(yī)院醫(yī)保資金管理，談一下個人的觀點與認識，以供參考。

【關鍵詞】醫(yī)改；醫(yī)保資金管理；問題；對策；研究

在當前新醫(yī)改背景下，我國醫(yī)保資金管理對國內(nèi)醫(yī)院的運營管理以及發(fā)展等都具有非常重要的意義，比如醫(yī)保資金管理過程中對病患及其家屬支付的現(xiàn)金予以管控。傳統(tǒng)模式下，如果患者或者家屬無力支付相關費用，則不僅會影響疾病的治療，而且還會導致當期資金結余額虛增，對醫(yī)院資金及其發(fā)展平穩(wěn)性產(chǎn)生不利影響；實施醫(yī)保資金管理制度以后，現(xiàn)金結余等類似問題得以有效的解決，比如可對醫(yī)療費用采用報銷比例進行墊付，有效減輕了病患及其家屬的負擔，資金管理過程中，可對大額醫(yī)療費用提前進行報銷。在該種情況下，不僅可以有效避免醫(yī)院結余過高問題出現(xiàn)，而且能夠緩解病患及其家屬的壓力，醫(yī)院與患者可以雙贏。

一、當前國內(nèi)醫(yī)保資金管理過程中存在的問題與弊端

新醫(yī)改背景下，國內(nèi)居民的基本醫(yī)療保險制度得以完善與改進，患者利用醫(yī)保支付方式時有了更大的便利性，即從后支付逐漸變成了預支付，而且支付方式多元化。為此，以往醫(yī)院的醫(yī)保資金管理模式暴露出很大的不足之處，已經(jīng)無法有效適應當前的新醫(yī)改現(xiàn)狀與要求，迫切要求醫(yī)院內(nèi)部管理變革，強化醫(yī)保資金監(jiān)管；同時，患者醫(yī)療費用結算多樣化，使得財務管理工作中加大了財務收入賬目處理難度。這些問題的普遍存在，使得醫(yī)院必須提高醫(yī)保資金管理質量和效率，立足實際、與時俱進，從思想觀念與管理模式上進行適當調整與改進。然而，經(jīng)過調查分析我們可以清晰地看出當前仍存在較多的問題，比如本文對國內(nèi)30家不同級別的醫(yī)院，2017年醫(yī)保資金管理中的問題采用調查問卷的形式進行調查研究；通過對這些醫(yī)院財務部門以及醫(yī)保部門的80名工作人員問卷調查，總結出當前國內(nèi)醫(yī)保資金管理過程中存在的一些問題。

通過對上述80名工作人員進行問卷調查，結果顯示有60%的工作人員認為因醫(yī)保財務人員自身的綜合業(yè)務能力有限而嚴重影響了醫(yī)保資金管理效率；50%的的被調查人員提到因與監(jiān)管部門溝通不順暢會影響醫(yī)保資金管理工作質量；四成的工作人員認為對醫(yī)保新政策的認知不全面、不到位，也是影響醫(yī)保資金管理的關鍵因素之一。對于醫(yī)院信息醫(yī)?？贫裕渥鳛獒t(yī)保資金管理的重要部門，在資金運營與管理過程中發(fā)揮著非常重要的作用。然而，本次調查顯示，因醫(yī)保財務人員的素質與業(yè)務技能普遍偏低，已經(jīng)對很多醫(yī)院的醫(yī)保管理工作造成的重大影響，集中表現(xiàn)為人員配備不到位難以適應當前的新醫(yī)改要求和全面推進醫(yī)保資金管理工作開展。因工作人員個人專業(yè)技能和知識匱乏，缺少培訓，所以對新醫(yī)保政策方面的知識和理論熟悉度不夠，以致于醫(yī)保資金管理分析與預算等問題屢見不鮮。除此之外，對臨床科室人員缺乏培訓，而且監(jiān)管乏力，以致于超范圍用藥、治療無病程描述以及無醫(yī)囑收費等問題時有發(fā)生，同時也是目前國內(nèi)醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作中面臨的主要問題。

值得一提的是，有20%的受訪者提到，醫(yī)院醫(yī)保資金管理過程中存在著權力尋租現(xiàn)象。雖然提到這一問題的受訪者占比不多，但是這是一個非常嚴重的問題，應當高度警惕。比如，銅梁區(qū)紀委不斷接到匿名舉報，均反映時任區(qū)社會保險局局長劉某利用職務便利，向管區(qū)內(nèi)的醫(yī)院以及藥店等索取財物。經(jīng)查證，舉報內(nèi)容非常的具體，而且問題線索具有較強的可查性。銅梁區(qū)紀委展開調查，劉天庚為兒子在上海舉辦婚禮回門宴時，區(qū)某醫(yī)院負責人聞聲而至，驅車1000多公里從銅梁奔上海辦宴酒店，只為送6萬元“賀禮”。據(jù)銅梁區(qū)紀委調查人員介紹，不僅如此，很多醫(yī)院借助逢年過節(jié)以及婚喪事宜等節(jié)點，盡心維系著與劉某的關系。為什么會有這么多醫(yī)院不厭其煩地給劉某送錢物，目的只有一個——拉近關系并得到其“關照”。銅梁區(qū)社保局是區(qū)人力資源和社會保障局的一個直屬單位，在案發(fā)之前的多年間，行政區(qū)劃變動以及機構改革中，劉某的崗位以及職務名稱不斷變化，從醫(yī)療保險管理局局長到社會保險局局長。雖然職務發(fā)生了改變，但是卻一直主管醫(yī)療保險業(yè)務，手握醫(yī)療報銷額度劃分以及報銷審核和日常監(jiān)管大權。劉某一直秉承著“禮尚往來”的做人信條，并利用手中的權力盡量“維護醫(yī)院權益”，為醫(yī)院提高醫(yī)保報銷額度以及監(jiān)管審批通關鋪路。劉某案例說明我國醫(yī)院醫(yī)保資金管理過程中存在的權力尋租問題，這是制約我國醫(yī)保事業(yè)改革的重大桎梏和毒瘤，必須嚴肅處理和正確對待。

二、新醫(yī)改背景下加強醫(yī)院醫(yī)保資金管理的有效措施

基于以上對現(xiàn)階段醫(yī)保資金管理過程中普遍存在的問題分析，筆者認為要想加強資金管理，提高管理水平和效率，應當從以下幾個方面著手：

1.健全和完善組織機構并建立長效機制

醫(yī)院醫(yī)保管理工作的主要目的在于對醫(yī)療費用進行有效管控，確?；鹗罩胶獠⒁?guī)范醫(yī)療服務行為，保證參?；颊哚t(yī)療保障以及提升醫(yī)保服務水準。為此，應當健全和完善組織管理制度，加強組織機構建設。實踐中，應當根據(jù)當前的醫(yī)療保險經(jīng)辦組織機構情況以及管理要求和相關的服務協(xié)議等，結合實際情況制定切實可行的醫(yī)療保險管理制度，并對相關政策以及管理制度的執(zhí)行成效進行嚴格考核與檢查，并在此基礎上成立由醫(yī)院領導負責的管理委員會，建立由醫(yī)院、科室以及主管部門組成的三級醫(yī)療保險管理體系，及時總結與改進現(xiàn)存問題與弊端。同時，還要健全和完善醫(yī)保管理機制，并在此基礎上形成獎懲并重的制度，不斷對其進行完善與持續(xù)改進。

第一，醫(yī)保辦牽頭，主管部門聯(lián)動。定期考核醫(yī)保管理工作成效，將質量管理體系的構建與臨床醫(yī)生的績效考核聯(lián)系起來，以此來調動他們貫徹和落實新醫(yī)保政策的積極主動性與熱情。同時，醫(yī)院應當根據(jù)醫(yī)保費用要素進行月考核以及季平衡和年總結考核方法與獎懲措施，將醫(yī)保管理指標下達至臨床科室，從而使各科室以及臨床醫(yī)生能夠掌握經(jīng)濟運行狀況，明確醫(yī)保目標，科學合理地進行控費。實踐中，醫(yī)保辦每月應當對各臨床科室指標嚴格統(tǒng)計與分析，并且將統(tǒng)計結果及時上報給醫(yī)院領導，通過內(nèi)網(wǎng)進行通報。對于超支科室而言，按照超支部分8%扣款，從而使各科室以及各醫(yī)生能夠準確認識到控費與個人利益和科室利益關系密切，以此來促進目標管理。同時，采用雙管齊下的方式強化醫(yī)院醫(yī)保管理，既要合理、規(guī)范用藥，又要對各藥品用量強化監(jiān)控，尤其是藥劑科以及監(jiān)察處每個月都要對應用量前十位的藥品予以如實通報，對抗生素類藥物的用量應當進行嚴格控制。對于不合理輔助用藥，一定要堅決停用；對不合理用藥人員，直接將其行為與考核獎懲相掛鉤。既要對高值耗材加大審批力度，對職工醫(yī)保器材和藥物均次費用絕對值進行考核，進一步提高各臨床科室收入含金量，從而使醫(yī)保超支處于科學合理范圍之中，使有限的資金能夠充分發(fā)揮作用。

第二，建立自查核對機制以及申訴制度。醫(yī)保辦應當將檢查過程中存在的問題及時反饋給各科室，由科室自查并確定成因。同時，還要建立健全科室申訴制度，由各科室對存有疑問或者異議的問題采用書面方式予以說明，而且醫(yī)保辦應當負責與檢查部門之間進行溝通聯(lián)系。

第三，開展工作會議。實踐中應當堅持公開透明原則，全面組織醫(yī)院分管院長以及醫(yī)保辦負責人參加專題講座，并接受培訓。定期組織召開醫(yī)院醫(yī)保會議，并且通過組織開展晨會以及OA網(wǎng)等及時傳達會議精神。對相關科室加強指導和督促開展工作，普及和宣傳醫(yī)?？刭M要求與管理技巧，及時協(xié)調和解決醫(yī)保管理工作的難題，并且分析其原因及時進行改進。

2.構建溝通協(xié)調機制，加強各部門之間的監(jiān)督制衡

首先，與上級部門加強溝通。溝通交流是關鍵，在醫(yī)保資金管理工作中應當積極爭取政策。比如，大病保險政策中的對象不包括兒童統(tǒng)籌類患者，然而一些兒童患有白血病，需要骨髓移植，其中花費的費用高達上百萬元。如果按照正常報銷規(guī)定進行，則患者及其家屬恐怕難以負擔如此重的醫(yī)療費用，醫(yī)保報銷也就成了杯水車薪，難以解決患者難題。針對該問題，應當積極向上級部門及時反映情況并提出建議，按照低水平以及廣覆蓋的原則讓患者獲得更多實惠。

其次，與職能科室加強溝通。對于醫(yī)院各職能部門而言，彼此的溝通交流非常重要，直接影響著醫(yī)院的利益，通過協(xié)調、交流實現(xiàn)互補以及互信效果，從而保證各部門之間加強團結合作。

最后，醫(yī)患之間加強溝通。對于醫(yī)患關系而言，實際上是雙向互動的，而不是醫(yī)院或者醫(yī)生高高在上。對于不了解新醫(yī)改背景下醫(yī)保政策的患者及其家屬而言，應當耐心解答，并且與患者家屬進行溝通交流，從而使患者能夠全面了解新的醫(yī)保政策，享受國家關懷，讓患者及其家屬真正了解醫(yī)療保險的基本含義。

3.強化網(wǎng)絡監(jiān)控與建立健全信息反饋機制

一方面，應當提高醫(yī)保信息透明度，加強HIS系統(tǒng)建設，不斷完善其功能，從而向臨床提供更為正確、準確和完整的信息數(shù)據(jù)?；谏绫１O(jiān)控系統(tǒng)和平臺，動態(tài)化地實時監(jiān)控在院醫(yī)保患者費用開支，對在院費用明細進行嚴格審核，尤其是用藥量相對較大以及用藥費用非常高的科室和醫(yī)生跟蹤監(jiān)控，事前提示、過程監(jiān)控預警以及后期責任追溯。在此過程中，臨床科室基于網(wǎng)絡信息平臺全面了解各科室指標與要求，并在此基礎上建立信息雙向反饋制度，從而科學合理的進行決策優(yōu)化調整。

另一方面，應當加強醫(yī)保質量管控，對醫(yī)保質量和數(shù)據(jù)信息進行定期總結、分析與評估，強化醫(yī)保質量標準管控，并且及時通報與點評。在此基礎上，應當提出醫(yī)保改進措施和方法，嚴格落實醫(yī)保資金管理中的獎懲規(guī)定和機制，以臨床治療與衛(wèi)生經(jīng)濟學作為抓手，加強醫(yī)療質量與費用開支監(jiān)督，從而提高醫(yī)保資金管理質量和水平。

4.建立陽光醫(yī)保資金監(jiān)督管理機制，積極應對權力尋租

實踐中應當建立健全陽光監(jiān)督管理機制，基于社保監(jiān)督管理平臺對醫(yī)生的行為軌跡進行監(jiān)控。同時應當嚴格按照醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議、獎罰條例等，對年度各種類型的醫(yī)保檢查違規(guī)行為進行嚴格懲處，有違規(guī)行為者記為一級違規(guī)；如果累計二次違規(guī)，則應當對其采取二級違規(guī)處理；如果累計出現(xiàn)三次違規(guī)行為，則應當對其處于離崗學習的懲罰，并且撰寫學習心得體會，書面做出整改承諾并同時對科室主任進行追責。

同時，還應當注意類似銅梁區(qū)原社保局局長劉某利用職務之便做出的違法亂紀行為，不給權力尋租留下空間和機會。劉某案發(fā)以后在剖析個人違法違紀行為根源時深刻地認識到，個人疏于學習黨紀黨規(guī)，責任意識差、心存僥幸以及自律性弱，長期以往私欲膨脹，心無敬畏。正是因為劉某廉潔自律防線已經(jīng)崩潰，這也有利于“圍獵者”（管轄區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)院和醫(yī)療服務單位和部門等）有路可投。筆者認為在該案件中，暴露出了當前國內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療組織機構審批以及監(jiān)督管理制度存在的缺失，而且監(jiān)管乏力、缺位等，給權力尋租以可乘之機。在當前新醫(yī)改背景下，我們既要加強醫(yī)院制度以及保險資金管理模式的深化改革，更要加強干部廉政教育，加強標本兼治以及監(jiān)督防范，不給權力尋租空間。

在當前新醫(yī)改背景下，各地區(qū)人力社保局應當積極開展崗位風險排查工作，針對排查過程中發(fā)現(xiàn)的風險點和隱患，制定有效的防范措施。同時，還要開展廉潔履職監(jiān)督檢查工作，對重點崗位責任人談話提醒；通過設立舉報投訴箱以及公開投訴和舉報電話、微信平臺等，加強群眾監(jiān)督，提高陽光醫(yī)保資金監(jiān)督管理水平。在服務大廳窗口應當布設評價器以及群眾建議簿，并且積極開展多種形式的服務跟蹤以及統(tǒng)計監(jiān)督方式，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督的作用。

在醫(yī)院醫(yī)保資金管理過程中應當將權力放在制度的籠子里運行，對權力行使進行嚴格規(guī)范，對醫(yī)院各科室負責人采取輪崗機制，以免因崗位長期固化而造成廉潔隱患。強化業(yè)務流程再造，對業(yè)務經(jīng)辦流程進行重新梳理，對業(yè)務流程優(yōu)化設置，加強經(jīng)辦過程監(jiān)督管理，基于制度的健全和完善來有效防范業(yè)務經(jīng)辦中的違紀行為?；邳h的十九大報告，發(fā)展中國戰(zhàn)略，建立健全醫(yī)療保障和保險制度，從而使醫(yī)保資金能夠真正地惠及到廣大人民群眾，同時這也是全面貫徹和落實黨的十九大精神的體現(xiàn)，也是主管部門應盡之責。讓老百姓的“救命錢”能夠應用到實處，避免被套取，為此主管部門應當進行嚴格審批和強化監(jiān)管。同時，各級紀檢監(jiān)察機關應當充分發(fā)揮監(jiān)督作用，高舉反腐利劍，堅決斬斷醫(yī)保資金索取“黑手”。公權力尋租行為，嚴重侵害群眾利益，其造成的危害和影響不可小覷。在新醫(yī)改背景下應當從源頭堅決斬斷權力關系，使“圍獵者”無機可乘，使權力運行得以規(guī)范。一方面，應當從制度層面入手，針對權力運行廉政風險點對內(nèi)控機制進行健全和完善，強化權力制約，將權力關入嚴格制度籠子之中；另一方面，要加強權力監(jiān)督，調動和發(fā)揮公眾的積極主動性，使他們能夠積極參與監(jiān)督，以免權力濫用。

三、結束語

總而言之，新醫(yī)改政策推行以后國內(nèi)醫(yī)保資金管理制度得以改進，然而實踐中依然存在著一些問題與弊端。整體而言，醫(yī)院醫(yī)保資金管理有利于促進醫(yī)院發(fā)展，我們應當正視當前存在的問題，健全和完善醫(yī)保資金管理制度，提高整體管理水平，對權力進行優(yōu)化監(jiān)督管理，使其在陽光下運行。

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作者簡介：

劉樹瓊（1977—），女，漢族，云南祥云縣人，大專學歷，經(jīng)濟師，主要從事醫(yī)保管理工作。