我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式現(xiàn)狀及問題研究

陳亞平，劉雨，楊彬

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱150040）

隨著我國人口老齡化的加劇，老年人對養(yǎng)老與醫(yī)療的需求與日俱增，如何解決老年人的養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)成了當(dāng)下必須解決的問題。2017年4月26日，由國家衛(wèi)生計(jì)生委與民政部共同舉辦的全國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作會(huì)議在四川成都召開。會(huì)議圍繞進(jìn)一步貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》精神，對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”下一步工作進(jìn)行全面部署。在此背景下，我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老模式得到了快速的發(fā)展。本文將結(jié)合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老模式目前面臨的問題，為推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老模式的健康發(fā)展，提出對策和建議。

一、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式實(shí)施的必要性

隨著我國人口老齡化情況的加劇，老年人的醫(yī)療和養(yǎng)老就成為我國當(dāng)下急需解決的問題，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已成為中國養(yǎng)老模式的必然選擇。

1.有利于分擔(dān)家庭照顧老人的重任。受計(jì)劃生育的影響，現(xiàn)大多數(shù)年輕夫婦上有4位老人，下有1個(gè)孩子，家庭越來越趨于小型化。全國第三次人口普查時(shí)，平均每個(gè)家庭有4.61人，全國第六次人口普查時(shí)，每個(gè)家庭有3.1人。家庭人數(shù)的逐漸減少，從側(cè)面反映了家庭中能夠照顧老人的人數(shù)也在減少，照顧老人給現(xiàn)在的家庭帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代家庭中，子女不愿與老人生活在一起，這也意味著老人無法得到子女的悉心照顧。即使子女與老人一起生活，子女同時(shí)還要面對工作、學(xué)習(xí)以及孩子的撫養(yǎng)問題，無暇去照顧老人生活與身心健康等問題。尤其是對半失能或者失能老人生活上和醫(yī)療上的需求更是分身乏術(shù)，在出現(xiàn)緊急情況時(shí)，老人不能得到及時(shí)的治療。在家庭照顧功能弱化的情況下，如何照顧好老人，是當(dāng)前亟待解決的養(yǎng)老問題。

2.有利于普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。一般的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能提供簡單的生活照顧和基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)，難以滿足老年人對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的要求。半失能和失能老人是最需要醫(yī)療服務(wù)的，而一般的養(yǎng)老機(jī)因?yàn)闊o法提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)拒絕接受半失能和失能老人，對于生活能夠自理的老人，一般的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是歡迎的，導(dǎo)致大多數(shù)的半失能和失能老人無法得到正常的養(yǎng)老服務(wù)。“在北京，有40%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是沒有設(shè)置醫(yī)務(wù)室的，同時(shí)也沒有與周邊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。”在人口老齡化如此嚴(yán)峻的情況下，養(yǎng)老院的床位應(yīng)該是供不應(yīng)求的，但是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位閑置率卻高達(dá)50%以上，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)也說明實(shí)施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是當(dāng)下急需解決的問題。

3.有利于醫(yī)院提供細(xì)致的生活服務(wù)。二級以上的醫(yī)院可以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，但在對老人日常生活的照顧方面又顯得不夠細(xì)致。很多老人，為了得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為了自身的身體安全，選擇留在醫(yī)院，這樣會(huì)造成“押床”的現(xiàn)象，使醫(yī)院的醫(yī)療資源變得緊張，導(dǎo)致真正需求醫(yī)療資源的人得不到滿足。醫(yī)院主要的功能是醫(yī)療功能，關(guān)注的是對急性病癥的救治，而老年人在醫(yī)院養(yǎng)老無疑是占據(jù)了醫(yī)療資源，醫(yī)院的真正功能得不到發(fā)揮。二級醫(yī)院以上的醫(yī)院是需要“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來照顧老人的日常生活以及提供一般的護(hù)理服務(wù)，緩解二級以上醫(yī)院“押床”的現(xiàn)象，讓真正需要醫(yī)療資源的人可以得到及時(shí)的救治。這樣才能使醫(yī)療資源得到更有效合理的利用，提高醫(yī)療資源的利用率。

二、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式當(dāng)前的困境

我國各地正在實(shí)施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老模式，也取得了一些階段性的成果，由于我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老模式仍處于初步實(shí)踐的階段，在這個(gè)階段，必然會(huì)暴露出一系列的問題。

1.服務(wù)主體積極性較低以及資金投入不足。由衛(wèi)生部印發(fā)的《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》中明確了醫(yī)務(wù)室的建筑面積，要求建筑面積不低于40平方米且要有獨(dú)立的治療室、輸液觀察室等場所，帶來養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成本提高。同時(shí)，機(jī)構(gòu)還要保證醫(yī)務(wù)室屬于全天運(yùn)營狀態(tài)，并且配備兩名醫(yī)生和兩名護(hù)士或者其他的工作人員，按照人均工資2 500元來計(jì)算，一年就需要支出12萬元的人員工資，對于盈利較少的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，無疑是一個(gè)大的負(fù)擔(dān)。三級醫(yī)院一般會(huì)將重點(diǎn)放在盈利比較高的常規(guī)醫(yī)療項(xiàng)目上，自身的醫(yī)療資源就已經(jīng)相對的緊張了，加上近幾年來醫(yī)患關(guān)系緊張，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有什么實(shí)際利潤可言，導(dǎo)致三級醫(yī)院并不愿意在院內(nèi)設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。隨著衛(wèi)生行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)院提供的護(hù)理服務(wù)種類也是越來越多，而護(hù)理服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍然很低，對醫(yī)院而言，護(hù)理服務(wù)就是不斷在虧損。一些小的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般與社區(qū)的衛(wèi)生院或者一級醫(yī)院進(jìn)行合作，一級醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備簡陋，并不能滿足老年人對高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的需求。而規(guī)模較大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與大型的醫(yī)院合作，合作的內(nèi)容不夠詳細(xì)，作業(yè)分工也不夠細(xì)致，對于雙方來說，監(jiān)管和問責(zé)也會(huì)存在分歧。如若出現(xiàn)突發(fā)狀況，很難保證老年人可以得到及時(shí)并且有效的治療。

2.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)收費(fèi)較高?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是結(jié)合了醫(yī)療與養(yǎng)老這兩項(xiàng)服務(wù)，并且“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平以及養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量都是高于普通的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，與一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比，收費(fèi)是較高的。同時(shí)，這又與老年人的低收入水平形成了鮮明的對比。如北京某“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老院一個(gè)月的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是10 000元左右，這對老年人來說無疑是屬于高消費(fèi)的?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的高收費(fèi)導(dǎo)致其床位的利用率較低，進(jìn)而造成大量的醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)療資源利用率也降低了。高收費(fèi)使很多真正需求“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的老年人難以進(jìn)入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。同時(shí)，我國對老人的實(shí)際情況缺乏研究和評估。在國外，政府部門會(huì)對老人進(jìn)行評估，了解其需要的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的需求和需求程度，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行劃分，做到服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)需求的吻合。一般來說，普通的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是自己的醫(yī)務(wù)室，這種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要是以生活照料為主，再加以簡單的醫(yī)療服務(wù)，并不能給老年人提供疾病的預(yù)防、救治、恢復(fù)、護(hù)理以及臨終關(guān)懷等方面的醫(yī)療服務(wù)。在二級以上的醫(yī)院內(nèi)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠給老人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，但是對于老人的生活照顧、社交活動(dòng)以及精神衛(wèi)生的照顧往往不盡人意。

3.政府管理不統(tǒng)一。例如，普通落難的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)交由民政部門管理，衛(wèi)生醫(yī)療方面由衛(wèi)生部門管理，而醫(yī)保的報(bào)銷政策由社會(huì)保障部門管理。因?yàn)樾袠I(yè)不同、制度差別、財(cái)務(wù)情況等因素，政府的民政、衛(wèi)生以及社保部門都會(huì)參與到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，政府各部門在參與的過程中對職能已經(jīng)進(jìn)行了劃分，也避免不了職責(zé)的交叉，導(dǎo)致資源的浪費(fèi)。同時(shí)，政府在財(cái)政補(bǔ)貼這一部分也是區(qū)別對待了，一般的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是有機(jī)會(huì)獲得政府的資金支持的，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型卻不能獲得任何的補(bǔ)貼。這種政府“多頭管理”的現(xiàn)象，難以使扶持政策真正的落到實(shí)處。此外，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是否能夠納入到醫(yī)保定點(diǎn)的范圍內(nèi)對今后的發(fā)展有著較大的影響，一般的轉(zhuǎn)型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很難獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格的。

另外，可以將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)劃入醫(yī)保定點(diǎn)的范圍里，這樣對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展是有重大影響的。因監(jiān)管體系的不完善，有一部分老人用醫(yī)保來消費(fèi)自己的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)，這無疑是損害了其他人的利益，同時(shí)也有失醫(yī)保的公平性原則。由于種種原因，一般的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不易獲得醫(yī)保定點(diǎn)的資格。

三、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的完善

我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)處在初級發(fā)展的階段，在實(shí)踐中會(huì)存在許多的問題，主要表現(xiàn)為服務(wù)主體積極性較低、資金投入不足、服務(wù)收費(fèi)高、政府管理不統(tǒng)一等。對此，本文針對性地給出以下幾點(diǎn)建議。

1.提高服務(wù)主體積極性以及完善其服務(wù)方式。第一，鼓勵(lì)一些小型醫(yī)院以及衛(wèi)生服務(wù)院進(jìn)行轉(zhuǎn)型，促進(jìn)小型醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，共同轉(zhuǎn)型為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這樣可以有效地提供醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，同時(shí)也增加“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)方式。第二，而對于一些規(guī)模大的養(yǎng)老服務(wù)中心，在資金等各方面條件都滿足的情況下，可以向衛(wèi)生部門進(jìn)行申報(bào)，通過衛(wèi)生部門的批準(zhǔn)后，可自行在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)李設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也可以將自己的服務(wù)外包的方式讓醫(yī)院來管理醫(yī)療方面的服務(wù)，這樣可以更有效地提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，讓雙方將自己的優(yōu)勢發(fā)揮到最高水平，從而更好地為老人提供服務(wù)。

2.完善針對老年人需要的服務(wù)內(nèi)容。第一，對老年人需要的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行劃分，例如健康且生活能夠自理的老人，可將其安排在社區(qū)養(yǎng)老院或者一般的養(yǎng)老院，社區(qū)養(yǎng)老院可以提供基本的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。第二，對于身體有疾病的老人，可將其安排在二級以及以上的醫(yī)院進(jìn)行治療，待病情緩解后，可將老人轉(zhuǎn)入具備一定醫(yī)療條件的養(yǎng)老院里進(jìn)行休養(yǎng)，也體現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整體性。第三，對于患有惡性疾病、久治不愈或者絕癥晚期的老人，對于專業(yè)醫(yī)療的服務(wù)要求高并且周期長的這樣一個(gè)特點(diǎn)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)內(nèi)容就要以醫(yī)療服務(wù)為主，生活照顧和文化娛樂這種常規(guī)性的養(yǎng)老服務(wù)要符合標(biāo)準(zhǔn)以外，將疾病的治療、后續(xù)恢復(fù)以及臨終關(guān)懷等服務(wù)作為重點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容。第四，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在軟件和硬件符合條件的情況下，可以在其內(nèi)部設(shè)立更為詳細(xì)的區(qū)域，例如生活區(qū)、護(hù)理區(qū)、康復(fù)區(qū)等詳細(xì)的區(qū)域。由養(yǎng)老院對老人進(jìn)行評估，整合養(yǎng)老院內(nèi)部資源，做到最優(yōu)化、最有效、最系統(tǒng)地對老人進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

3.制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范。第一，要促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老模式相關(guān)法律、法規(guī)的出臺(tái)與修訂。目前，我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在很多比較模糊的界定，有了法律法規(guī)的規(guī)范，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老模式則會(huì)有更加規(guī)范的服務(wù)行為，也有了相應(yīng)的準(zhǔn)則供其參考。第二，民政部門要完善相關(guān)的養(yǎng)老服務(wù)制度，起到有利的監(jiān)管作用，對損害老年人人身財(cái)產(chǎn)安全的行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。工商部門要健全我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的定價(jià)機(jī)制，將價(jià)格控制在政府規(guī)定的范圍內(nèi)。統(tǒng)計(jì)部門要完善我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)行業(yè)的統(tǒng)計(jì)制度，為研究“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的學(xué)者提供更加可靠詳盡的數(shù)據(jù)。第三，同時(shí)也可以鼓勵(lì)當(dāng)?shù)氐凝堫^企業(yè)制定相應(yīng)的規(guī)章制度，起到一個(gè)帶頭的作用。這樣有利于形成一個(gè)良好的行業(yè)規(guī)范，對提高“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和水平也起到了積極的作用。

4.要堅(jiān)持政府在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中占主導(dǎo)地位。第一，建立起政府各部門之間的合作協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)政府的監(jiān)管，明確政府的主導(dǎo)作用。將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這種全新的養(yǎng)老模式納入國家經(jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)展總體規(guī)劃、城市建設(shè)總體規(guī)劃和醫(yī)療資源分布規(guī)劃當(dāng)中去，這樣有利于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”更加全面系統(tǒng)的發(fā)展。第二，對于政府開出的各項(xiàng)優(yōu)惠政策，一定要落實(shí)到實(shí)處，建立專門的基金會(huì)，鼓勵(lì)社會(huì)各行各業(yè)對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持。對各種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都要給予一定的資金支持，政府可以適當(dāng)?shù)販p少稅收，制定出更加細(xì)致的稅收優(yōu)惠政策，吸引更多的社會(huì)資源，共同支持“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。第三，政府各部門之間需要加強(qiáng)聯(lián)系，打破條條框框的約束，對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)主體、服務(wù)范圍進(jìn)行規(guī)范，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

四、結(jié)語

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老模式是一個(gè)全新的養(yǎng)老模式，新模式的發(fā)展必然會(huì)遇到一些問題，我國關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老模式的學(xué)術(shù)研究也才剛剛開始，很多問題尚未明朗，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是屬于什么性質(zhì)等問題，各種相關(guān)的政策都還處在摸索階段。在人口老齡化加劇之前，家庭主要承擔(dān)著養(yǎng)老的責(zé)任，這樣導(dǎo)致學(xué)術(shù)研究上養(yǎng)老數(shù)據(jù)的匱乏，這給基礎(chǔ)的理論研究帶來了不少困難，這些問題在以后的研究中還會(huì)進(jìn)一步探討。

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