不同麻醉方式對(duì)婦科開腹術(shù)后胃腸功能恢復(fù)影響

燕建新，劉春明，董麗敏，于 晶，趙 爽

解放軍第九六一醫(yī)院 麻醉科，黑龍江 齊齊哈爾 161000

婦科開腹術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)是加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容，其影響因素復(fù)雜，麻醉方式為影響因素之一[1-6]。本研究旨在探討不同麻醉方式對(duì)婦科開腹術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年4月至2018年3月解放軍961醫(yī)院收治的行婦科開腹手術(shù)的90例患者為研究對(duì)象。患者年齡20～50歲，體質(zhì)量50～70 kg，身高150～170 cm，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。根據(jù)麻醉方式不同，將患者隨機(jī)分入全身麻醉組、硬膜外麻醉組及全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組，每組各30例。3組患者一般資料兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 患者手術(shù)前晚清潔灌腸，流質(zhì)飲食。入手術(shù)室后開放靜脈通路，靜脈滴注地塞米松5 mg+地佐辛10 mg。監(jiān)測(cè)心電圖、心率、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓等。硬膜外麻醉組、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組L1～L2(或T12～L1)間隙硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3～4 cm。試驗(yàn)藥量2.00%利多卡因4～5 ml，追加藥量0.75%羅哌卡因10～12 ml。給予全身麻醉組、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組依托咪脂0.3～0.5 mg/kg+順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，5 min后插入氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣，容量控制模式為潮氣量6～8 ml/kg、呼吸頻率12～14次/min、吸呼比1∶2、新鮮氣流量2 L/min。全身麻醉維持：全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組0.8%～1.2%七氟烷吸入，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)值45～60。全身麻醉組1.2%～2.5%七氟烷吸入，泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，術(shù)中心率、血壓維持在±15%基礎(chǔ)值范圍內(nèi)，腦電雙頻指數(shù)值40～60。間斷追加半量順式阿曲庫銨維持肌松(術(shù)畢前30 min停止注入)。術(shù)畢前5 min停止應(yīng)用瑞芬太尼和七氟烷。所有患者均自然蘇醒，達(dá)指征后拔管。硬膜外麻醉組患者在硬膜外腔追加藥量20 min后，于平面上界T6～T8手術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)疼痛者追加地佐辛5～10 mg，無輸血，并輸液1 500～2 000 ml(復(fù)方氯化鈉1 000～1 500 ml+聚明膠肽500 ml)。術(shù)中收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓<40 mmHg時(shí)，給予麻黃堿6.0～12.0 mg靜脈注射，心率<50次/min時(shí)靜脈滴注阿托品0.3～0.5 mg。術(shù)后鎮(zhèn)痛：全身麻醉組給予舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛10 mg+托烷司瓊10 mg；硬膜外麻醉組、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組給予羅哌卡因450 mg+地佐辛20 mg。全身麻醉組為靜脈自控鎮(zhèn)痛，負(fù)荷量4.0～5.0 ml，背景輸注2.0 ml/h，沖擊劑量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min；硬膜外麻醉組、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組為硬膜外自控鎮(zhèn)痛，負(fù)荷量4.0～5.0 ml，背景輸注5.0 ml/h，沖擊劑量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。所有患者術(shù)后均放置腹腔引流管24 h?；颊咝g(shù)后肛門首次排氣后開始口服溫水，漸進(jìn)流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中麻黃堿和阿托品用量、術(shù)中不適例數(shù)、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后48h內(nèi)惡心和嘔吐例數(shù)、術(shù)后眩暈例次等，并采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分評(píng)估3組患者術(shù)后10 min和術(shù)后4、8、24、48 h的疼痛和鎮(zhèn)靜程度。

2 結(jié)果

全身麻醉組麻醉時(shí)間明顯短于硬膜外麻醉組、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。硬膜外麻醉組、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間均早于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。全身麻醉組術(shù)后48 h內(nèi)惡心和嘔吐發(fā)生率高于硬膜外麻醉組、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組；硬膜外麻醉組術(shù)中不適發(fā)生率高于全身麻醉組、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組；全身麻醉組術(shù)后眩暈發(fā)生率高于全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組術(shù)后眩暈發(fā)生率高于硬膜外麻醉組。組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。硬膜外麻醉組、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組術(shù)后10 min和術(shù)后48 h疼痛VAS評(píng)分均低于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。硬膜外麻醉組、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組術(shù)后10 min鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分高于全身麻醉組，術(shù)后4、8、24、48 h鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分低于全身麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表1 3組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中麻黃堿和阿托品用量比較

注：與全身麻醉組比較，①P<0.05

表2 3組患者術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間比較時(shí)間/h)

注：與全身麻醉組比較，①P<0.05

表3 3組患者術(shù)中不適、術(shù)后48 h內(nèi)惡心和嘔吐、術(shù)后眩暈發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

注：與全身麻醉組比較，①P<0.05；與硬膜外麻醉組比較，②P<0.05

表4 3組患者術(shù)后10 min和術(shù)后4、8、24、48 h疼痛VAS評(píng)分比較評(píng)分/分)

注：與全身麻醉組比較，①P<0.05

表5 3組患者術(shù)后10 min和術(shù)后4、8、24、48 h鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分比較評(píng)分/分)

注：與全身麻醉組比較，①P<0.05

3 討論

全身麻醉常用阿片受體激動(dòng)劑，但阿片類藥物會(huì)明顯阻礙胃腸功能的恢復(fù)[7-11]。有研究報(bào)道，阿片類藥物可通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)而抑制胃腸蠕動(dòng)[12]。硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)是可以阻斷術(shù)后傷害性刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。由于阻滯交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使胃腸蠕動(dòng)活躍，腸排氣時(shí)間縮短，有利于胃腸功能的恢復(fù)。七氟烷的良好鎮(zhèn)痛和肌松作用可為患者耐受氣管插管提供保障，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組患者在充分的硬膜外麻醉下，小劑量吸入七氟烷可以維持良好的麻醉狀態(tài)，為患者和醫(yī)師帶來更加舒適的體驗(yàn)。

本研究結(jié)果顯示，全身麻醉組麻醉時(shí)間明顯短于硬膜外麻醉組、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；硬膜外麻醉組、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間均早于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，麻醉時(shí)間長(zhǎng)短與術(shù)后胃腸功能紊亂無必然因果聯(lián)系，與既往研究結(jié)果不一致[4-5]。全身麻醉組患者術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼，術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼，這可能是造成術(shù)后排氣、排便時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因[6]。硬膜外麻醉組、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組患者雖然應(yīng)用了低劑量的地佐辛，但未出現(xiàn)明顯的胃腸功能紊亂，這可能與地佐辛完全激動(dòng)κ受體產(chǎn)生良好的脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度脊髓抑制，以及μ受體的激動(dòng)-拮抗作用有關(guān)[13]。本研究中，硬膜外麻醉組、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組術(shù)后10 min和術(shù)后48 h疼痛視覺模擬評(píng)分法評(píng)分均低于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。前者原因是在麻醉清醒早期，靜脈和吸入麻醉劑的作用已經(jīng)減退或消失，而鎮(zhèn)痛泵尚未應(yīng)用；后者與腹脹和尚未排便有關(guān)。

綜上所述，單純硬膜外麻醉或硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉有利于婦科開腹術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)。