急性重癥創(chuàng)傷患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ及凝血指標(biāo)對(duì)預(yù)后判斷意義

陳 娟，梁子輝，田 勇

1.石家莊市第三醫(yī)院 急診科，河北 石家莊 050000；2.石家莊市第一醫(yī)院 心臟大血管外科，河北 石家莊 050000

急性重癥創(chuàng)傷患者多并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病，是導(dǎo)致其病死率增加的主要原因，早期診斷與治療是成功救治的關(guān)鍵[1-2]。本研究選取河北省石家莊市第三醫(yī)院急診科自2015年4月至2016年3月收治的68例針對(duì)性重癥創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，對(duì)其凝血功能相關(guān)指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行比較以及相關(guān)性分析，旨在為急性重癥創(chuàng)傷患者早期識(shí)別診斷、對(duì)癥治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取自2015年4月至2016年3月河北省石家莊市第三醫(yī)院急診科收治的針對(duì)性重癥創(chuàng)傷患者68例為研究對(duì)象。其中，男性44例，女性24例；年齡18～64歲，平均年齡(35.24±4.21)歲；交通事故32例，高處墜落20例，其他16例；受傷至入院時(shí)間30 min至12 h，平均時(shí)間(3.02±0.43) h。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確外傷史；(2)傷后24 h內(nèi)入院；(3)格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)≥3分；(4)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往重大疾病史者；(2)既往重要器官功能障礙者；(3)使用過(guò)抗凝、抗血小板、活化蛋白C等類(lèi)藥物治療者；(4)惡性腫瘤、酗酒史者。根據(jù)損傷嚴(yán)重評(píng)分(injury severe score，ISS)分為非危重組(評(píng)分≤16分，n=12)、危重組(17～25分，n=31)及極危重組(評(píng)分>25分，n=25)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患者入院后送急診室立即開(kāi)放靜脈通路，采取急性重癥創(chuàng)傷者綜合治療方法，對(duì)有手術(shù)指征患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，同時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、脫水、激素、抗生素預(yù)防感染等常規(guī)治療。于4℃ ，3 000 r/min離心10 min后取血清，采用CA1500全自動(dòng)血液凝固分析儀(日本Sysmex公司生產(chǎn))檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)和D-二聚體(D-dimer，D-D)，采用日立700型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)(正常值100×109～300×109個(gè)/L)。采用ISS評(píng)分[3]評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，以APACHEⅡ評(píng)分[4]作為病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)判指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 各組凝血功能相關(guān)指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分比較 重癥創(chuàng)傷患者PT、APTT、D-D、APACHEⅡ評(píng)分均明顯高于健康組，F(xiàn)IB、PLT明顯低于健康組(P<0.05)；極危重組PT、APTT、D-D、APACHEⅡ評(píng)分明顯高于非危重組、危重組，F(xiàn)IB、PLT明顯低于非危重組、危重組(P<0.05)；危重組PT、APTT、D-D、APACHEⅡ評(píng)分明顯高于非危重組，F(xiàn)IB、PLT明顯低于非危重組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)與APACHEⅡ比較

注：與健康組比較，①P<0.05；與非危重組比較，②P<0.05；與危重組比較，③P<0.05

2.2 存活組與病死組凝血功能相關(guān)指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分比較 根據(jù)預(yù)后情況分為存活組(n=56)和病死組(n=12)。病死組患者PT、APTT、D-D、APACHEⅡ評(píng)分明顯高于存活組，F(xiàn)IB、PLT明顯低于存活組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 APACHEⅡ評(píng)分與凝血指標(biāo)的Pearson相關(guān)性分析 APACHE Ⅱ評(píng)分與PT、APTT、D-D呈正相關(guān)性(r值分別為0.321、0.472、0.412,P<0.05)，與FIB、PLT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.324、0.412,P<0.05)。

表2 兩組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)與APACHEⅡ比較

3 討論

急診外科、復(fù)蘇以及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，一定程度降低了急性重癥創(chuàng)傷患者的致死率和致殘率[5]。有研究表明，約有30%急性重癥患者伴有凝血功能障礙，早期凝血功能障礙患者器官功能衰竭、死亡風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[6]。合并凝血功能障礙的急性重癥創(chuàng)傷患者病死率是未合并凝血功能障礙患者的3～4倍[7-8]。隨著病情的發(fā)展，重癥創(chuàng)傷患者因出現(xiàn)多器官功能衰竭或全身炎性反應(yīng)[9]，直接或間接損害內(nèi)皮細(xì)胞及血小板，一方面通過(guò)誘發(fā)組織因子激活外源性凝血系統(tǒng)，另一方面因患者功能受損降低了凝血因子的合成能力，也同時(shí)抑制了清除凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中間產(chǎn)物的能力[10]。

臨床常用APACHEⅡ評(píng)分判斷重癥創(chuàng)傷患者疾病嚴(yán)重程度，其指標(biāo)繁多、不易掌握，因此尋找靈敏度、特異度較高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于早期識(shí)別、判斷、治療顯得尤為重要。PT是反應(yīng)外源性凝血系統(tǒng)的有效指標(biāo)，APTT是檢測(cè)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的敏感性指標(biāo)，F(xiàn)IB為肝合成糖蛋白，與血小板聚集過(guò)程明顯相關(guān)，D-D是反應(yīng)體內(nèi)纖溶酶與凝血酶的標(biāo)志物，血小板是反應(yīng)血液聚集、血塊收縮、血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)[11-12]。當(dāng)受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體將啟動(dòng)外源性凝血途徑，加速止血；當(dāng)損傷程度超過(guò)機(jī)體代償能力時(shí)，血液中FIB、PLT等就會(huì)出現(xiàn)失衡狀態(tài)，導(dǎo)致凝血功能障礙[13]。劉紅升等[14]通過(guò)對(duì)61例急性重癥創(chuàng)傷患者臨床資料的回顧性分析，極危重組(ISS評(píng)分>25分)患者FIB、PLT明顯低于非危重組(ISS評(píng)分≤16分)和危重組(ISS評(píng)分16～25分)，PT、APTT、D-D明顯高于非危重組和危重組(P<0.05)。本研究結(jié)果與其基本相似，凝血功能指標(biāo)與急性重癥創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度密度相關(guān)，這也可以從兩組APACHEⅡ評(píng)分比較中得到證實(shí)。進(jìn)一步對(duì)存活組、病死組凝血功能指標(biāo)分析表明，病死組PT、APTT明顯延長(zhǎng)，D-D明顯增加，F(xiàn)IB、PLT明顯降低，APACHEⅡ評(píng)分升高，李濤[15]通過(guò)對(duì)病死組和非病死組入院后1、6 h凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較，病死組凝血功能相關(guān)指標(biāo)波動(dòng)幅度明顯高于非病死組，本研究相關(guān)性分析中，急性重癥創(chuàng)傷患者APACHEⅡ評(píng)分與PT、APTT、D-D呈正相關(guān)，與FIB、PLT呈負(fù)相關(guān)性，說(shuō)明凝血功能指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分的較好的匹配性。

綜上所述，急性重癥創(chuàng)傷患者血清PT、APTT、FIB、D-D、PLT等凝血功能指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分有良好的相關(guān)性，一定程度能夠反映出急性重癥創(chuàng)傷患者的疾病嚴(yán)重程度，也可作為評(píng)估患者預(yù)后的有效指標(biāo)。本研究的局限性在于樣本數(shù)量較少，且未對(duì)凝血功能指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步的研究。