甲狀旁腺切除術(shù)對尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物短期變化及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量影響

王展鵬 毛敬海 紀(jì)永松 杜凱陽

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是一種常見的尿毒癥并發(fā)癥，病情嚴(yán)重，會導(dǎo)致尿毒癥患者出現(xiàn)睡眠障礙、皮膚瘙癢等，降低患者的生活質(zhì)量，同時會導(dǎo)致患者的心血管鈣化，影響患者的身體健康[1]。目前，外科手術(shù)是治療SHTP的主要手段，而甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)是臨床上常用的手術(shù)方式，能夠有效緩解病情[2]。因此，本研究進(jìn)一步探討甲狀旁腺切除術(shù)治療SHPT的效果，并觀察患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物短期變化及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，以期為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將本研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意后，選取2013年1月至2017年3月于我院就診的尿毒癥SHTP患者42例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；均接受PTX手術(shù)治療，手術(shù)成功；全段甲狀旁腺激素(iPTH)＞800 pg/mL；血鈣＞2.5 mmol/L；血磷＞1.78 mmol/L；甲狀旁腺超聲顯影≥1個。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；惡性腫瘤；心腦血管嚴(yán)重疾病；肝腎功能障礙。本組男17例，女25例；年齡37～68歲，平均年齡(52.57±9.18)歲；透析時間1～13年，平均透析時間(7.81±3.82)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎16例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病7例，藥物性腎損傷4例，紫癜性腎炎3例，妊高征2例，狼瘡性腎炎2例；患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 治療方法 術(shù)前所有患者均行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、血生化指標(biāo)、心電圖、彩超等。術(shù)前患者控制飲食，糾正水、電解質(zhì)紊亂，并進(jìn)行充分透析。所有患者均行甲狀旁腺切除術(shù)治療，患者全麻，常規(guī)消毒鋪巾，于患者頸部作橫弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織和頸前肌群。離斷甲狀腺中靜脈后，游離甲狀腺，識別喉返神經(jīng)并避開。探查甲狀旁腺并仔細(xì)辨別，采用PTX聯(lián)合前臂移植術(shù)(AT)治療，術(shù)后常規(guī)放置引流管引流。手術(shù)取出的病變組織送至病理學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo) ①采集患者術(shù)前、術(shù)后12個月的空腹靜脈血5 mL，離心后保存于－70℃冰箱中待用。采用自動免疫化學(xué)發(fā)光分析儀測定血清iPTH水平。采用全自動生化分析儀測定血清鈣、磷水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清TNF-α水平，采用EuSA雙抗夾心法測定血清IL-6水平，采用免疫比濁法測定血清CRP水平。②采用軟尺測量患者術(shù)前、術(shù)后12個月的上臂中段周徑(MAC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)。③采用自動免疫化學(xué)發(fā)光分析儀測量骨吸收標(biāo)志物血清CTX水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定骨形成標(biāo)志物血清ALT水平及骨吸收標(biāo)志物血清TRACP-5b水平。④采用腎病相關(guān)生活質(zhì)量量表(KDTA)評估患者術(shù)前、術(shù)后12個月的生活質(zhì)量，評分與患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)性[3]。⑤采用改良整體主管評估法(MQSGA)評估患者術(shù)前、術(shù)后12個月的營養(yǎng)狀況，評分與營養(yǎng)狀況呈負(fù)相關(guān)性[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，組間行χ2檢驗，計量資料以()表示，組間行t檢驗，所有結(jié)果均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平比較 術(shù)后7 d，患者的血清ALT水平顯著高于術(shù)前(P＜0.05)，血清TRACP-5b、CTX水平顯著低于術(shù)前(P＜0.05，表1)。

表1 手術(shù)前后骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平比較()

表1 手術(shù)前后骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平比較()

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2.2 手術(shù)前后iPTH、炎癥因子、營養(yǎng)指標(biāo)水平比較 術(shù)后12個月，患者血鈣、血磷、iPTH、TNF-α、IL-6、CRP水平及MQSGA評分低于術(shù)前(P＜0.05)；TSF、MAMC水平高于術(shù)前(P＜0.05，表2)。

表2 手術(shù)前后iPTH、炎癥因子、營養(yǎng)指標(biāo)水平比較()

表2 手術(shù)前后iPTH、炎癥因子、營養(yǎng)指標(biāo)水平比較()

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2.3 手術(shù)前后生活質(zhì)量比較 術(shù)后12個月，患者KDTA各項因子評分高于術(shù)前(P＜0.05，表3)。

表3 手術(shù)前后生活質(zhì)量比較() 單位：分

表3 手術(shù)前后生活質(zhì)量比較() 單位：分

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3 討論

尿毒癥患者并發(fā)癥SHPT導(dǎo)致機體鈣、磷代謝紊亂，出現(xiàn)多處器官轉(zhuǎn)移性鈣化，加重患者病情，導(dǎo)致患者致殘率、致死率增高[5]。對于部分藥物治療效果不佳的尿毒癥SHPT患者，PTX是治療該病的主要手段[6]。研究表明，PTX術(shù)后患者近期生活質(zhì)量顯著改善，病死率、致殘率也顯著減少[7-9]。但目前國內(nèi)外關(guān)于患者術(shù)后短期骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物變化和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的報道較少，仍需進(jìn)一步探討[10]。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(BTMs)是一組反應(yīng)機體骨骼細(xì)胞活性以及骨基質(zhì)代謝水平的指標(biāo)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者并發(fā)SHPT后，導(dǎo)致iTPH水平上升，使得機體破骨細(xì)胞被激活，刺激骨吸收，導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良，加快患者病情的惡化速度[12]。

本研究結(jié)果顯示，PTX術(shù)后7 d，患者的血清ALT水平高于術(shù)前(P＜0.05)，血清TRACP-5b、CTX水平低于術(shù)前(P＜0.05)；結(jié)果提示，經(jīng)PTX術(shù)治療后，患者的血清ALP升高，機體成骨細(xì)胞活性增強，CTX、TRACP-5B水平則出現(xiàn)下降趨勢，機體破骨細(xì)胞活性被抑制，術(shù)后短期患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志變化提示著，在原SHPT狀態(tài)下患者的成骨-破骨細(xì)胞偶聯(lián)上調(diào)狀態(tài)被PTX術(shù)破壞，術(shù)后短期骨形成狀態(tài)增強，骨吸收狀態(tài)減弱，有利于恢復(fù)患者的骨礦化及骨容量的正常水平，控制病情[1-4]。

表2數(shù)據(jù)顯示，患者PTX術(shù)后12個月血鈣、血磷、iPTH、TNF-α、IL-6、CRP水平及MQSGA評分顯著低于術(shù)前(P＜0.05)；TSF、MAMC水平顯著高于術(shù)前(P＜0.05)；說明PTX術(shù)能夠減輕機體炎性狀態(tài)，糾正鈣磷紊亂，改善患者的營養(yǎng)狀況[5]。尿毒癥患者均存在一定程度的炎癥反應(yīng)，這是因為血液透析造成透析液中內(nèi)毒素、細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)而引起，表現(xiàn)為IL-6、CRP及TNF-α水平的升高，通過PTX治療后，患者的炎性因子水平降低，炎癥反應(yīng)也有所減輕[6]。在尿毒癥并SHPT患者中，其iPTH、鈣、磷水平均存在異常上升的現(xiàn)象，并處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，對患者造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。通過PTX術(shù)治療后，患者的iPTH、鈣、磷水恢復(fù)正常，而其營養(yǎng)指標(biāo)TSF、MAMC增加，MQSGA評分也明顯降低，這是因為PTX術(shù)后患者血清內(nèi)iPTH被清除，使得患者脂肪儲備和骨骼肌量增加，有利于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)[7-9]。

表3數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后12個月，患者的KDTA評分高于術(shù)前(P＜0.05)；提示PTX的遠(yuǎn)期效果良好，患者生活質(zhì)量明顯提高。筆者分析原因認(rèn)為PTX術(shù)后患者皮膚瘙癢、睡眠障礙、肌無力、營養(yǎng)不良等癥狀明顯減輕，則患者的不適感也隨之減輕，則反映其生活質(zhì)量的評價指標(biāo)也隨之好轉(zhuǎn)[10]。

綜上所述，甲狀旁腺切除術(shù)治療可有效增強尿毒癥SHPT患者的成骨細(xì)胞活性，減弱破骨細(xì)胞活性，減輕機體炎性癥狀，改善營養(yǎng)狀況，并改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，是治療該病的有效手段，具有臨床推廣使用價值。