2017歐洲ST段抬高型心肌梗死管理指南要點(diǎn)

沈迎　張瑞巖　沈衛(wèi)峰等

[關(guān)鍵詞]ST段抬高型心肌梗死；胸痛診治中心；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R542.2+2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2018）03-0173-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.001

根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》，隨著社會(huì)老齡化和城市化進(jìn)程加快、居民不健康生活方式流行，近年來(lái)我國(guó)的心血管疾?。ㄓ绕涫枪谛牟。┌l(fā)生率逐年增高，且呈現(xiàn)低齡化和農(nóng)村快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。至今，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）仍然是冠心病患者最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，而且住院期死亡率高達(dá)5%～8%。如何提高急性STEMI的診治水平、改善患者的預(yù)后，歷來(lái)是我國(guó)基礎(chǔ)研究工作者和臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。在過(guò)去的數(shù)年中，國(guó)內(nèi)已完成了多個(gè)STEMI相關(guān)的大樣本流行病學(xué)調(diào)查和隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，2015年我國(guó)也制定了“STEMI診治指南”，這些為臨床醫(yī)生提供有用的信息和重要的指導(dǎo)。更為可喜的是，當(dāng)前，胸痛診治中心以及STEMI區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)在我國(guó)如雨后春筍般的建立，不斷提高廣大患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)STEMI救治理念的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步降低死亡率。2017年歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）年會(huì)上公布了“歐洲STEMI管理指南”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新指南），對(duì)STEMI的處理策略作了詳盡和全面的闡述。在此，我們對(duì)這一最新指南的要點(diǎn)做一簡(jiǎn)介，為臨床醫(yī)生提供STEMI研究動(dòng)態(tài)信息，以期提高我們救治STEMI患者的水平。

1 STEMI定義

心肌梗死通常指心肌缺血（供氧與需氧失平衡）所致心肌損傷、壞死伴心臟肌鈣蛋白增高。其分類(lèi)方法仍沿用第三版“全球心肌梗死定義”標(biāo)準(zhǔn)（2018年將作更新）。大多數(shù)STEMI屬于Ⅰ型心肌梗死，其發(fā)生機(jī)制主要包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛、血小板激活、冠狀動(dòng)脈血栓性阻塞。但是，約14%心肌梗死無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈病變，稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈非阻塞型心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA），其發(fā)病機(jī)制可為斑塊破裂、糜爛或夾層（與Ⅰ型心肌梗死相似）或心肌供氧與需氧失平衡（例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞，與Ⅱ型心肌梗死相似），但也可由冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常（冠狀動(dòng)脈微血管痙攣，血栓傾向性疾?。┖托募〖膊。ㄐ募⊙谆騎akotsobo綜合征）引起。

2早期診斷和常規(guī)處理

新指南強(qiáng)調(diào)指出，急性STEMI的早期、正確診斷極為重要，以便對(duì)患者迅速實(shí)施最佳處理策略（例如再灌注治療），改善預(yù)后。除詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史（STEMI患者常有持續(xù)性胸痛和其他提示心肌缺血的臨床癥狀）外，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）時(shí)盡快（<10min）記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖并正確解讀。STEMI時(shí)，心電圖通常表現(xiàn)至少相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。對(duì)所有疑似STEMI患者，均宜開(kāi)始具有除顫功能的心電監(jiān)測(cè)。下壁心肌梗死的患者應(yīng)額外記錄右胸導(dǎo)聯(lián)，以檢出右心室梗死；懷疑后壁心肌梗死（回旋支阻塞）時(shí)，記錄后胸導(dǎo)聯(lián)（V7-V9）。對(duì)某些缺乏典型ST段抬高的患者（例如，束支阻滯、心室起搏、T波高尖、僅表現(xiàn)前壁導(dǎo)聯(lián)或/和廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），當(dāng)心肌缺血癥狀明顯時(shí)，也應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影。所有懷疑STEMI患者均應(yīng)盡快測(cè)定血清標(biāo)記物，但不應(yīng)因此而延遲再灌注治療時(shí)間。臨床上，對(duì)急性胸痛患者還須作仔細(xì)的鑒別診斷，尤其是主動(dòng)脈夾層、肺梗死和病毒性心?。ㄐ陌┭椎取?/p>

STEMI患者疼痛癥狀明顯時(shí)，給予靜脈應(yīng)用阿片類(lèi)藥物以緩解疼痛。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧飽和度（SaO2），給予低氧血癥[SaO2<90%或氧分壓（PaO2）<60mmHg]患者吸氧治療；當(dāng)SaO2≥90%時(shí)，不推薦常規(guī)吸氧。MINOCA早期處理策略與血栓阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病不同。

3再灌注策略

新指南對(duì)FMC進(jìn)行了定義（把心電圖確診STE-MI的時(shí)間點(diǎn)視為“time O”），并將這一時(shí)間點(diǎn)作為選擇再灌注策略的計(jì)時(shí)開(kāi)始。強(qiáng)烈建議棄用“門(mén)-球（D-2-B）時(shí)間”這一提法。

新指南關(guān)于STEMI再灌注策略選擇與國(guó)內(nèi)外經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）指南基本相似：（1）推薦急性STEMI患者優(yōu)先就醫(yī)于全天候開(kāi)放直接PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或胸痛診治中心，并繞過(guò)急診室和冠狀動(dòng)脈監(jiān)護(hù)病房（CCU），將患者直接送至導(dǎo)管室。如預(yù)計(jì)從確診STEMI到導(dǎo)引鋼絲通過(guò)冠狀動(dòng)脈阻塞病變的時(shí)間延遲≤120min，則建議選擇直接PCI。如選擇溶栓治療，應(yīng)在確診STEMI后10min內(nèi)實(shí)施彈丸式注射溶栓藥物。（2）推薦對(duì)所有確診后0～12h內(nèi)、有缺血癥狀、伴持續(xù)性ST段抬高的患者，開(kāi)通心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）。對(duì)發(fā)病>12h的患者，若缺血癥狀明顯、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常時(shí)，則宜行直接PCI。對(duì)就診延遲但癥狀發(fā)作時(shí)間仍在12～48h的患者，可考慮常規(guī)直接PCI。但是，如癥狀發(fā)作>48h，則不建議常規(guī)行直接PCI開(kāi)通閉塞的IRA。靜脈溶栓成功后2～24h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影。不推薦常規(guī)延遲支架術(shù)。（3）心臟復(fù)蘇后心電圖顯示ST段抬高的患者，應(yīng)行直接PCI。有時(shí)，即使ST段不抬高但高度懷疑心肌缺血，也需在2h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影，以迅速明確病因。但這些決策應(yīng)結(jié)合患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥情況。（4）直接PCI時(shí)，優(yōu)先經(jīng)橈動(dòng)脈途徑和植入新一代藥物洗脫支架。STEMI合并多支血管病變的患者，當(dāng)并發(fā)心源性休克時(shí)，可同期干預(yù)非IRA，以達(dá)到完全血運(yùn)重建。其他情況時(shí)，也應(yīng)在患者出院前處理非IRA，必要時(shí)作冠狀動(dòng)脈血流分?jǐn)?shù)儲(chǔ)備（FFR）評(píng)估，以指導(dǎo)治療決策。（5）新指南并未全盤(pán)否定血栓抽吸，盡管直接PCI時(shí)不建議常規(guī)血栓抽吸，但當(dāng)導(dǎo)引鋼絲或球囊通過(guò)阻塞病變后，若殘余血栓負(fù)荷較大，仍可考慮血栓抽吸。這些建議與我國(guó)STEMI診治指南相關(guān)推薦相似。同樣，2016年發(fā)表的“中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南”指出，對(duì)STEMI患者，不推薦直接PCI前行常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸，但對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的患者（如血栓負(fù)荷較重、支架內(nèi)血栓），可用手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用。（6）就機(jī)械循環(huán)輔助而言，新指南不推薦對(duì)所有心源性休克患者常規(guī)使用主動(dòng)脈氣囊泵反搏（IABP）。然而，對(duì)于因STEMI機(jī)械并發(fā)癥引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克患者，應(yīng)使用IABP；對(duì)于頑固性休克患者，可以考慮短期使用機(jī)械循環(huán)支持[例如，心室輔助系統(tǒng)，Impella、體外膜月市（ECMO）等]。

4抗栓治療

雙聯(lián)抗血小板（DAPT）和抗凝治療是急性STEMI的關(guān)鍵藥物療法。直接PCI患者推薦首選強(qiáng)效的P2Y12受體拮抗劑（替格瑞洛），如存在該藥反指征，則可應(yīng)用氯吡格雷。接受靜脈溶栓患者應(yīng)用氯吡格雷48h后，可以轉(zhuǎn)換為替格瑞洛。STEMI直接PCI患者一般需接受DAPT 12個(gè)月以上，缺血高危和出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者可延長(zhǎng)應(yīng)用DAPT至36個(gè)月（替格瑞洛劑量可減至60mg，每日2次）。主張DAFF時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（尤其是高危消化道出血者）。新指南指出，靜脈溶栓后需應(yīng)用抗凝治療至血運(yùn)重建或整個(gè)住院期（8天）。其中，依諾肝素的推薦有所提升（Ⅱa），但比伐蘆定抗凝治療推薦降為Ⅱa類(lèi)?！?5歲患者應(yīng)用替奈普酶（TNK-tPA）溶栓治療時(shí)，需調(diào)整為半量。糖尿病和未接受再灌注患者也屬特殊人群，須額外關(guān)注。

5二級(jí)預(yù)防

鼓勵(lì)無(wú)并發(fā)癥STEMI患者早期活動(dòng)和出院。無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)評(píng)估對(duì)康復(fù)方案的制定有一定的臨床價(jià)值。除DAPT外，盡早測(cè)定血脂和啟動(dòng)他汀治療并長(zhǎng)期應(yīng)用，使LDL-C<1.8mmol/L。如基礎(chǔ)LDL-C 1.8～3.5，則他汀治療使其降低50%；如仍LDL-C>1.8mmol/L，則加用其他降脂藥。如無(wú)反指征，則所有患者給予β阻滯劑和血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。左心室射血分?jǐn)?shù)<0.40、心力衰竭、糖尿病、已接受ACEI/ARB和β阻滯劑、無(wú)腎功能衰竭/高血鉀患者，可應(yīng)用螺內(nèi)酯。地高辛和鈣離子阻滯劑對(duì)新近發(fā)生心房顫動(dòng)的患者轉(zhuǎn)律無(wú)效，對(duì)控制室率也無(wú)指征。用抗心律失常藥物預(yù)防心房顫動(dòng)也無(wú)指征，甚至有害。但J3阻滯劑可治療多形性室性心動(dòng)過(guò)速和/或心室顫動(dòng)。對(duì)最佳藥物治療>3個(gè)月或心肌梗死后>6周仍有癥狀性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)）或左心室射血分?jǐn)?shù)<0.35的患者，植入式心臟除顫器（ICD）可降低猝死發(fā)生，且提高正常臨床功能狀態(tài)的1年以上生存率。

6將來(lái)的研究方向

由于STEMI極早期最易發(fā)生心臟性猝死，因此這一時(shí)期的管理非常關(guān)鍵。提高民眾對(duì)心肌缺血癥狀的警覺(jué)性，使其在發(fā)病后及時(shí)呼叫救護(hù)車(chē)。建立良好的急救系統(tǒng)（特別在農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)），優(yōu)先將STE.MI患者送至可行直接PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以獲得高質(zhì)量的救治。以往大量的研究表明，心肌梗死大小是決定STEMI患者遠(yuǎn)期心血管不良事件發(fā)生率的重要因素之一，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步探索新的藥物或機(jī)械治療手段，減低缺血/再灌注損傷、縮小心肌梗死范圍。目前，對(duì)優(yōu)化非IRA病變的處理策略[例如，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）或斑塊易損性評(píng)估]、完全血運(yùn)重建的最佳時(shí)間（同一次住院或分期手術(shù)）以及靜脈溶栓或PCI后短期和長(zhǎng)期的最佳抗栓方案和J3阻滯劑和ACEI應(yīng)用，還需深入研究。就心肌梗死后風(fēng)險(xiǎn)分層而言，STEMI期間和心肌梗死后早期如何采用優(yōu)化治療方案減低室速/室顫患者心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。盡管ICD對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)減低的患者有益，但對(duì)預(yù)防猝死的風(fēng)險(xiǎn)分層流程還需研究。STEMI并發(fā)嚴(yán)重心泵衰竭是預(yù)后不佳的重要預(yù)測(cè)因素，除對(duì)IRA急診PCI和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（減輕前/后負(fù)荷）外，目前對(duì)應(yīng)用正性肌力藥物和/或血管擴(kuò)張劑以及輔助循環(huán)裝置的證據(jù)還非常有限。盡管IABP療效不夠滿(mǎn)意，左室輔助循環(huán)裝置和ECMO應(yīng)用逐年增多，但仍急需更多的臨床試驗(yàn)以證實(shí)其在治療心源性休克中的有效性。應(yīng)用心肌細(xì)胞替代治療或基因療法以期修復(fù)已死亡的心肌組織或預(yù)防心室重構(gòu)，但其真正的有效性和安全性還不清楚，需要大量的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)加以明確。最后，由于以往的隨機(jī)（雙盲）、對(duì)照臨床試驗(yàn)在設(shè)計(jì)時(shí)嚴(yán)格的人選標(biāo)準(zhǔn)、“變通”的治療方案和密切的隨訪，因而常使其研究結(jié)果帶來(lái)偏向。將來(lái)，我們需要更多的非選擇性和基于注冊(cè)的臨床觀察性資料和大樣本數(shù)據(jù)庫(kù)，以解決真實(shí)世界的挑戰(zhàn)，改善現(xiàn)有的醫(yī)療健康措施。

總之，最新近頒布的“歐洲STEMI管理指南”，其要點(diǎn)是：（1）STEMI初始診斷和治療須從FMC開(kāi)始，棄用“D-to-B”時(shí)間的提法。（2）直接PCI是STEMI患者的優(yōu)先選擇的再灌注策略。靜脈溶栓后2～24h內(nèi)行冠脈造影。PCI時(shí)，優(yōu)選經(jīng)橈動(dòng)脈入路和植入新一代藥物洗脫支架；不推薦常規(guī)血栓抽吸和IABP；盡可能完全血運(yùn)重建。（3）抗栓（尤其是DAPT）是STEMI患者藥物治療基石，直接PCI時(shí)優(yōu)先使用替格瑞洛；溶栓后PCI 48h內(nèi)考慮將氯吡格雷換為替格瑞洛。缺血風(fēng)險(xiǎn)高且無(wú)出血并發(fā)癥，可以延長(zhǎng)DAPT時(shí)程。（4）強(qiáng)化STEMI患者的全程管理和二級(jí)預(yù)防。（5）提出心肌梗死但無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈病變（MINOCA）新概念；（6）新指南還為相關(guān)領(lǐng)域提出了將來(lái)的研究方向。顯然，這些策略不僅為臨床醫(yī)生提供有用的指導(dǎo)，而且將為修訂”中國(guó)急性STEMI診治指南”和深入進(jìn)行STEMI研究提供重要的參考。