超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡婦科手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響

翟海霞, 陶學(xué)有, 劉芳芳, 唐 君, 嵇 晴

(1. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 南京, 210093; 2. 江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院, 江蘇 揚(yáng)州, 225002;3. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院, 江蘇 南京, 210002)

腹腔鏡婦科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)操作精細(xì)、對周圍組織損傷小等特點(diǎn)[1]。腹橫肌平面阻滯(TAP)可有效緩解腹部疼痛，抑制外周傷害性刺激的傳遞，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[2]。本研究探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡婦科手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級，年齡35～60歲，體質(zhì)量50～65 kg, 身高155～175 cm。將上述患者隨機(jī)分為D組、T組各20例。所有患者無呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病、麻醉藥物過敏史、腹部穿刺部位感染、凝血功能障礙、腹腔鏡手術(shù)禁忌證，肝腎功能良好。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

所有患者均簽署麻醉知情同意書，接受氣管插管全麻。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲?；颊呷胧冶O(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(shù)(BIS); 麻醉誘導(dǎo)依次靜脈推注舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg, 2 min后行氣管插管，確定氣管導(dǎo)管位置，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在35～45 mmHg, BIS維持40～60, 持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1 μg/(min·kg)、右美托咪啶0.3 μg/(kg·h), 持續(xù)吸入七氟醚0.8～1.0 MAC。

切皮前T組行雙側(cè)TAP?；颊呷⊙雠P體位，常規(guī)消毒鋪巾，定位肋緣與髂棘之間的腋前線，將超聲線陣探頭(6～18 MHz)橫向放置于腹壁上，由近端向遠(yuǎn)端滑動探頭，觀察到最清晰的顯像，用20 G穿刺針采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，在超聲成像上找到針尖顯影依次由外向內(nèi)經(jīng)過皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌直至針尖觸碰到腹橫肌筋膜，回抽無血液，給予試驗(yàn)劑量5 mL, 證明在腹橫肌平面。注射0.35%羅哌卡因15 mL, 觀察推注液體在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間呈梭型液性暗區(qū)證明液體擴(kuò)散滿意。同樣方法于對側(cè)進(jìn)行TAP。腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹腹內(nèi)壓力控制在15 cmH2O以內(nèi)。術(shù)中血壓波動控制在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，根據(jù)手術(shù)時間和操作間斷給予舒芬太尼、順式阿曲庫銨，術(shù)中監(jiān)測血?dú)夥治?，維持酸堿平衡，保證生命體征平穩(wěn)。待手術(shù)結(jié)束，患者自主呼吸和意識恢復(fù)以后，拔出氣管導(dǎo)管。記錄2組患者麻醉前(T1)、氣管插管后5 min (T2)、手術(shù)切皮時(T3)、腹腔充氣后5 min (T4)、手術(shù)開始后30 min(T5)、手術(shù)結(jié)束時(T6)的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組T1、T2、T5、T6時各項(xiàng)指標(biāo)比較均無顯著差異(P>0.05)。與D組相比, T組T3、T4時SBP、DBP、MAP、HR均顯著降低(P<0.05), 2組SpO2無顯著差異(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

與D組相比, *P<0.05。

3 討 論

2001年Rafi[3]首次將局部麻醉藥通過體表定位Petit三角形注入到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面，這就是腹橫肌平面阻滯(TAP)。McDonnell[4]通過在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的腹橫筋膜層注入局麻藥，可以阻滯前腹壁的神經(jīng)，腹壁鎮(zhèn)痛效果良好。T7～L1的外側(cè)皮神經(jīng)支在腋中線穿深筋膜淺出到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，支配前腹壁感覺[5]。Taketa等[6]研究發(fā)現(xiàn)TAP阻滯時局麻藥可能擴(kuò)散到椎旁間隙，阻滯了部分內(nèi)臟疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)，使部分內(nèi)臟疼痛得到緩解。Smith等[7]對6例內(nèi)臟痛起源的疼痛患者(包括2例胰腺炎患者)行TAP阻滯, 6例患者的疼痛幾乎完全緩解，說明TAP可有效緩解腹壁體表疼痛，同時對腹部內(nèi)臟疼痛也有緩解作用。

圍術(shù)期過度的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體有一定程度的損傷，這就需要術(shù)中對應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行有效調(diào)控，并且充分鎮(zhèn)痛[8-12]。腹腔鏡手術(shù)在建立CO2氣腹時，腹內(nèi)壓增加，腹壁張力增大，腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)對應(yīng)激素合成與分泌增加，同時刺激交感神經(jīng)，兒茶酚胺分泌增加使SBP、DBP、MAP、HR均升高[13-15]。CO2氣腹后監(jiān)測血漿皮質(zhì)醇、血糖水平均明顯升高，說明氣腹操作及手術(shù)刺激可引起機(jī)體較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)[16-19]。Votta-Velis等[20]研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域阻滯可抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的應(yīng)激反應(yīng)，使炎性因子的釋放減少。TAP這一外周神經(jīng)阻滯可以阻斷手術(shù)傷害性刺激的傳入，避免中樞神經(jīng)敏感化[21], 因此TAP可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)。總之，腹橫肌平面阻滯可降低腹腔鏡婦科患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，有利于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。