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    農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核患者不同督導(dǎo)管理模式效果分析*

    2018-12-04 03:48:44丁松寧苗瑞芬
    交通醫(yī)學(xué) 2018年5期
    關(guān)鍵詞:督導(dǎo)員督導(dǎo)結(jié)核病

    楊 晨,李 晨,丁松寧,苗瑞芬,王 榮

    (南京市疾病預(yù)防控制中心慢性傳染病防制科,江蘇210003)

    現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(directly observedtherapy short course,DOTS)是世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)抗結(jié)核病的基本戰(zhàn)略[1],也是目前能夠有效降低結(jié)核桿菌感染率,減少結(jié)核病發(fā)病率,提高治愈率的重要策略[2]。直視下服藥(directly observed treatment,DOT)是DOTS策略的核心要素,可有效提升患者的服藥依從性,確保結(jié)核病患者以正確的藥物組合、時(shí)間及方法完成全程化療[3]。南京市自2001年全面推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略以來,結(jié)核病控制工作取得了巨大成效。近年來隨著南京市農(nóng)村地區(qū)撤縣劃區(qū)、城郊融合、外來人口涌入以及人群隱私意識(shí)提升,直視下服藥的督導(dǎo)工作面臨諸多困難,督導(dǎo)效果也難以保證。因此,探索切實(shí)可行、符合農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)狀的結(jié)核病督導(dǎo)管理模式,提高患者管理效果勢(shì)在必行。我中心在2016年1月—2018年6月對(duì)南京農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病患者開展了新型督導(dǎo)模式與常規(guī)督導(dǎo)模式的DOTS效果對(duì)比研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 2016年1月—2018年6月期間,新登記的現(xiàn)住址在南京市農(nóng)村地區(qū)(六合區(qū)、化學(xué)工業(yè)園區(qū)、浦口區(qū)、江寧區(qū)、溧水區(qū)、高淳區(qū))的初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡在15歲以上,長(zhǎng)期居住于當(dāng)?shù)?,并知情同意接受督?dǎo)管理。排除標(biāo)準(zhǔn):聾啞、智力障礙、精神疾病等嚴(yán)重疾病者;外出打工者;無聯(lián)系電話者;無家庭成員的獨(dú)居者。按“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”報(bào)告順序?qū)⒒颊唠S機(jī)納入常規(guī)督導(dǎo)模式組和新型督導(dǎo)模式組,觀察期限為患者開始抗結(jié)核化療之日起至結(jié)束治療之日止。

    1.2 樣本量計(jì)算 樣本量計(jì)算公式為:

    以療程末治愈率為評(píng)價(jià)指標(biāo),p1為常規(guī)模式督導(dǎo)組涂陽(yáng)患者治愈率,p2為新型督導(dǎo)模式組涂陽(yáng)患者治愈率=(p1+p2)/2,Zα為 α 水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差,Zβ為β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差。以湖南的某項(xiàng)研究[4]作為參考,p1=82%,p2=94%,α 水平為 0.05,β 水平為0.1,計(jì)算得出每組樣本量為153例,考慮丟失、遷出以及其他原因的停藥等,適當(dāng)增加10%樣本量,每組需納入170例。

    1.3 督導(dǎo)模式

    1.3.1 常規(guī)督導(dǎo)模式:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任督導(dǎo)員,按照該地日常工作實(shí)際情況開展督導(dǎo),督導(dǎo)內(nèi)容包括指導(dǎo)患者服藥、復(fù)查、詢問不良反應(yīng)情況及健康教育。

    1.3.2 新型督導(dǎo)模式:由家庭成員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員組成督導(dǎo)員,采用家庭督導(dǎo)、電話督導(dǎo)相結(jié)合的綜合督導(dǎo)模式。適合開展家庭督導(dǎo)的患者,由家庭督導(dǎo)員每日面視患者服藥并記錄,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員1次/2周對(duì)患者及家庭督導(dǎo)員面訪,查看服藥、復(fù)查情況、不良反應(yīng)情況、核對(duì)藥品數(shù)量與服藥記錄的一致性。不接受家庭督導(dǎo)的患者,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員每日電話督導(dǎo),1次/2周面訪。督導(dǎo)內(nèi)容同常規(guī)醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)模式。

    1.3.3 家庭督導(dǎo)員的選擇和培訓(xùn):選擇結(jié)核病患者的家庭成員(配偶、父母、子女等),年齡15歲以上、具備小學(xué)及以上文化,經(jīng)培訓(xùn)后能夠督促管理患者服藥、復(fù)查和填寫相關(guān)記錄。培訓(xùn)內(nèi)容包括:結(jié)核病防治基本知識(shí),患者所用藥品的名稱、每次用藥劑量和方法,藥品常見不良反應(yīng),如有不良反應(yīng)督促患者及時(shí)復(fù)診,治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月時(shí)督促患者帶晨痰和夜間痰復(fù)查。

    1.4 相關(guān)定義 總體服藥率:所有患者實(shí)際服藥次數(shù)與應(yīng)服藥次數(shù)的比值。規(guī)則治療:全療程患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)90%以上。規(guī)則治療率為規(guī)則治療的患者數(shù)與患者總數(shù)的比值。按時(shí)查痰:肺結(jié)核患者在治療滿2、5、6個(gè)月時(shí)各查痰1次(提前或推遲一周內(nèi)進(jìn)行查痰均視為按時(shí)查痰)。按時(shí)查痰率為按時(shí)查痰的患者數(shù)與患者總

    數(shù)的比值。治愈:涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程,連續(xù)2次涂片結(jié)果陰性,其中1次是治療末的涂片。治愈率是治愈患者數(shù)與患者總數(shù)的比值。

    1.5 質(zhì)量控制 課題組對(duì)各級(jí)參與人員統(tǒng)一培訓(xùn),設(shè)市、區(qū)、二級(jí)質(zhì)控,每月抽查患者實(shí)際服藥情況與紙質(zhì)記錄的一致性、核實(shí)真實(shí)性、完整性。資料收集完成后由質(zhì)控員復(fù)核,符合率達(dá)到95%以上。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,分類變量采用頻數(shù)(百分比)描述,兩組間管理指標(biāo)的差異比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用秩和比法(RSR)對(duì)常規(guī)醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)、家庭督導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員電話督導(dǎo)3種模式進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。公式,n:評(píng)價(jià)對(duì)象數(shù);m:評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù);i=1,2,…,n;j=1,2 ,…,m;Rij:第 i行第 j列元數(shù)的秩。

    2 結(jié) 果

    2.1 基本情況 本研究最終納入研究對(duì)象345例,常規(guī)督導(dǎo)模式組171例,新型督導(dǎo)模式組174例,均為初治涂陽(yáng)患者。常規(guī)督導(dǎo)模式組中男性117例,女性 54例,年齡 16~82歲,平均 42.26±15.09歲;新型督導(dǎo)模式組中男性123例,女性51例,年齡17~80歲,平均41.71±15.43歲。兩組人群在性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、疾病嚴(yán)重程度以及治療等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表 1。

    表1 研究對(duì)象基本情況 例

    常規(guī)督導(dǎo)模式組中醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的督導(dǎo)頻率以 1 次/月為主,占 72.51%(124/171),2 次/月占23.39%(40/171),1 次/周、2~3次/周、1 次/日分別占 2.92%,0.58%,0.58%。新型督導(dǎo)模式組中家庭督導(dǎo)154例(88.51%),醫(yī)務(wù)人員電話督導(dǎo)20例(11.49%),督導(dǎo)頻率均為1次/日。

    2.2 管理效果比較 總體服藥率新型督導(dǎo)模式組98.43%,常規(guī)督導(dǎo)模式組96.33%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=284.183,P<0.05);痰菌陰轉(zhuǎn)率新型督導(dǎo)模式組2月末98.85%,常規(guī)督導(dǎo)模式組94.74%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.728,P<0.05);規(guī)則治療率新型督導(dǎo)模式組96.00%,常規(guī)督導(dǎo)模式組87.72%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.886,P<0.05);按時(shí)查痰率新型督導(dǎo)模式組78.16%,常規(guī)督導(dǎo)模式組69.01%,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.722,P>0.05);治愈率新型督導(dǎo)模式組96.00%,常規(guī)督導(dǎo)模式組90.06%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.067,P<0.05);不良反應(yīng)發(fā)生率新型督導(dǎo)模式組5.75%,常規(guī)督導(dǎo)模式組12.28%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.502,P<0.05)。見表 2。

    2.3 綜合評(píng)價(jià) 采用秩和比法對(duì)常規(guī)醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)、家庭督導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員電話督導(dǎo)的效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。秩和比(RSR)值分別為:醫(yī)務(wù)人員電話督導(dǎo)0.87、家庭督導(dǎo)員督導(dǎo)0.80、醫(yī)務(wù)人員常規(guī)督導(dǎo)0.33,醫(yī)務(wù)人員電話督導(dǎo)模式效果最好。見表3。

    表2 不同督導(dǎo)模式管理效果比較 例(%)

    表3 3種肺結(jié)核患者指標(biāo)值及RSR計(jì)算 %

    3 討 論

    盡管醫(yī)務(wù)人員直視下服藥(DOT)是最好的患者管理方式[5],但在農(nóng)村地區(qū),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)半徑大,患者居住分散,醫(yī)療資源有限,嚴(yán)格落實(shí)DOT難度較大。本研究顯示在常規(guī)督導(dǎo)模式下,南京市農(nóng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺結(jié)核患者的督導(dǎo)頻率在每月1~2次的占95%以上,這離《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》患者督導(dǎo)要求有一定差距,因此有必要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況,擴(kuò)展督導(dǎo)形式,提高督導(dǎo)質(zhì)量。近年已有較多研究嘗試在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下開展家庭成員督導(dǎo)或醫(yī)務(wù)人員電話、短信督導(dǎo),并取得了滿意的成果[4,6-9]。

    新型綜合督導(dǎo)模式是基于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)可及性以及患者情況的基礎(chǔ)上,在家庭督導(dǎo)和電話督導(dǎo)中自由選擇的督導(dǎo)模式。本研究顯示,新型綜合督導(dǎo)模式可獲得比常規(guī)督導(dǎo)模式更好的效果。2月末痰菌轉(zhuǎn)陰率是評(píng)價(jià)肺結(jié)核化療效果的主要指標(biāo)之一[10],該指標(biāo)陽(yáng)性患者預(yù)示治療失敗的危險(xiǎn)性更高[11]。本研究顯示新型督導(dǎo)模式下,2月末痰菌陰轉(zhuǎn)率高于常規(guī)督導(dǎo)模式組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);以總體服藥率、規(guī)則服藥率作為衡量患者服藥依從性的關(guān)鍵指標(biāo),新型綜合督導(dǎo)模式組總體服藥率為98.43%、規(guī)則治療率為95.98%,顯著高于常規(guī)督導(dǎo)模式組的96.33%和87.72%,表明新型督導(dǎo)模式可有效提高患者的服藥依從性,減少漏服的機(jī)率;從結(jié)局指標(biāo)上看,新型督導(dǎo)模式治愈率高、不良反應(yīng)發(fā)生率低,與常規(guī)督導(dǎo)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);新型督導(dǎo)模式組按時(shí)查痰率高于常規(guī)督導(dǎo)模式組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.054),這可能與樣本量較少有關(guān);綜合各項(xiàng)指標(biāo),新型督導(dǎo)模式在提高患者服藥依從性、提高治療效果上均優(yōu)于常規(guī)督導(dǎo)模式。

    綜合比較顯示,新型督導(dǎo)模式中的兩種方式效果均優(yōu)于常規(guī)督導(dǎo)模式,且以醫(yī)務(wù)人員電話督導(dǎo)模式效果最好。家庭督導(dǎo)員與患者有親密的情感聯(lián)系,不僅可以督促患者規(guī)則服藥、及時(shí)復(fù)查,還可從膳食調(diào)理、情感支持上給予呵護(hù),有助于患者提高治療依從性和生存質(zhì)量[12]。醫(yī)務(wù)人員比家庭督導(dǎo)員專業(yè)性更強(qiáng),每日電話督導(dǎo)可及時(shí)了解患者病情變化,能針對(duì)患者情況給予專業(yè)的指導(dǎo)意見、或開展針對(duì)性的健康教育,促進(jìn)治療良性轉(zhuǎn)歸。

    新型督導(dǎo)模式中,88.51%的患者選擇家庭督導(dǎo),可見由于健康教育的廣泛宣傳,在醫(yī)務(wù)人員不足的情況下,家庭督導(dǎo)員在新型督導(dǎo)模式中所起的作用不可忽視。對(duì)于不接受家庭督導(dǎo)的患者,醫(yī)務(wù)人員采取每日電話督導(dǎo)的形式,及時(shí)了解患者的服藥、不良反應(yīng)等狀況,發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理。兩種方式均能顯著提高督導(dǎo)頻率,可操作性強(qiáng),患者容易接受。既往研究證明,增加督導(dǎo)訪視頻次可有效提高患者的治療依從性,依從性的高低對(duì)結(jié)核病的治療質(zhì)量產(chǎn)生關(guān)鍵性的影響[13-14],與本研究結(jié)果一致。

    綜上所述,新型綜合督導(dǎo)模式既能減輕社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān),又能滿足結(jié)核病患者治療的需要,在提高患者治療依從性和治療效果等方面均有較好的效果,可為當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)DOTS策略的執(zhí)行提供參考。

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