內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)治療結(jié)直腸粘膜病變出血風(fēng)險(xiǎn)分析

吳大鵬，金海林，孫仁虎，韓樹(shù)堂

（江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇210029）

內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（endoscopic subnucosal dissection，ESD）是治療結(jié)直腸粘膜病變安全有效的方法，其創(chuàng)傷小、完整切除率高，現(xiàn)已成為結(jié)直腸較大病變的標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)治療方法[1]。相較于內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR），ESD不受病變大小、位置及形狀的影響，可以完整剝離病灶，實(shí)現(xiàn)完整的病理學(xué)評(píng)估，以減少術(shù)后病變的殘留及復(fù)發(fā)[2]。但是ESD操作難度高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，相應(yīng)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也較高。出血是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，甚至出現(xiàn)出血性休克，需要內(nèi)鏡止血或外科手術(shù)介入，嚴(yán)重者可能危及生命，所以評(píng)估患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要[3]。本研究回顧性分析2016年1月—2018年6月我院內(nèi)鏡中心收住的119例結(jié)直腸粘膜病變行ESD治療患者的臨床資料，探討相關(guān)臨床因素與ESD術(shù)后出血的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集119例結(jié)直腸粘膜病變行ESD治療患者的臨床資料，記錄：（1）患者一般情況：性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥）、有無(wú)口服抗凝抗血栓藥物；（2）病變情況：位置、大?。ú≡铋L(zhǎng)徑）、形態(tài)［隆起型、凹陷型、側(cè)向發(fā)育型腫瘤顆粒型（LST-G）、側(cè)向發(fā)育型腫瘤非顆粒型（LSTNG）］、術(shù)后病理病灶深度［粘膜層（m）、粘膜下淺層（sm＜1 mm）、粘膜下深層（sm＞1 mm）］；（3）手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、是否整塊切除、術(shù)中出血以及術(shù)后出血情況。口服抗凝抗血栓藥物者于術(shù)前停藥5～7天，血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者給予低分子肝素替代治療，手術(shù)前1天停用低分子肝素。ESD手術(shù)時(shí)間定義為環(huán)周標(biāo)記至病灶完全切除的時(shí)間。術(shù)中出血指術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)性出血，需要使用熱活檢鉗多次止血或止血夾止血。術(shù)后遲發(fā)性出血指術(shù)后6小時(shí)至30天出現(xiàn)明顯的便血，經(jīng)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，并行內(nèi)鏡下止血[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙無(wú)法耐受手術(shù)者；凝血功能明顯異常者；術(shù)前評(píng)估病變層次較深者；多發(fā)病變者。

1.2 ESD手術(shù)及術(shù)后處理 患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)，手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富（ESD手術(shù)量超過(guò)100例）的副主任及以上內(nèi)鏡醫(yī)師操作。術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，靜脈無(wú)痛麻醉。手術(shù)操作過(guò)程：APC或Dura Knife距病灶邊緣0.5 cm多點(diǎn)標(biāo)記，粘膜下注射0.5%腎上腺素+亞甲藍(lán)混合溶液使病灶隆起。Dura Knife、IT刀或鉤刀環(huán)周切開(kāi)開(kāi)窗后，沿病灶粘膜下層仔細(xì)剝離。遇出血或血管予切開(kāi)刀電凝或熱活檢鉗止血，直至病灶完整剝離。創(chuàng)面較深處予和諧夾夾閉，術(shù)后仔細(xì)處理創(chuàng)面，對(duì)可疑出血處及血管暴露處予以燒灼。術(shù)后予禁食水，預(yù)防性使用抗生素及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，若術(shù)后無(wú)活動(dòng)性出血或明顯腹痛等穿孔征象，48小時(shí)后開(kāi)放流質(zhì)飲食。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，單變量分析使用Fisher檢驗(yàn)，各分類變量采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后出血情況 119例患者中有8例（6.7%）ESD術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血，其中6例于術(shù)后1～4天出現(xiàn)出血，2例于1周后出現(xiàn)出血，出血中位時(shí)間為3.8天。出血患者血紅蛋白下降中位值為17.6 g/L（9.2～28.5 g/L）。所有患者內(nèi)鏡下止血成功，未輸血，無(wú)出血相關(guān)死亡發(fā)生。

2.2 出血危險(xiǎn)因素分析 發(fā)現(xiàn)年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、服用抗凝抗血栓藥物與術(shù)后遲發(fā)性出血無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。病灶位于盲腸處遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），直腸病灶遲發(fā)性出血發(fā)生率升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病變大小、表面形態(tài)、病灶深度與術(shù)后遲發(fā)性出血無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。病灶是否整塊切除與術(shù)后遲發(fā)性出血無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）；手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與術(shù)后出血無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。術(shù)中明顯出血患者遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者臨床特征與術(shù)后遲發(fā)性出血危險(xiǎn)因素分析 n(%)

3 討 論

遲發(fā)性出血為ESD常見(jiàn)并發(fā)癥之一，少數(shù)可經(jīng)保守治療自行止血，多數(shù)需要內(nèi)鏡止血，極少數(shù)甚至需要外科手術(shù)或介入科止血。據(jù)報(bào)道腸道ESD遲發(fā)性出血發(fā)生率2.2%～11%[5]，發(fā)生率的明顯差異很大程度上與研究設(shè)計(jì)、病例選擇、操作技術(shù)相關(guān)。本研究119例患者發(fā)生遲發(fā)性出血8例，發(fā)生率為6.7%，與以往報(bào)道基本一致。其中6例于術(shù)后1～4天出現(xiàn)出血，2例于1周后出現(xiàn)出血，中位時(shí)間為3.8天，因此ESD術(shù)后4天內(nèi)應(yīng)更加嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

本研究發(fā)現(xiàn)盲腸病變發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)高于結(jié)腸其他部位，與EMR或息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血部位最常見(jiàn)于肝曲不同[6]，可能是由于結(jié)腸不同部位的解剖和生理學(xué)特點(diǎn)差異所致。盲腸壁較薄弱，粘膜下血管更容易受到高頻電的灼傷，且盲腸部創(chuàng)面的張力通常較其他部位更高。有學(xué)者認(rèn)為小腸液中含有未吸收的膽汁酸及未完全失活的消化酶，經(jīng)回盲瓣排入盲腸，損傷術(shù)后創(chuàng)面表面及血管，易造成術(shù)后遲發(fā)性出血[7]。因此有研究認(rèn)為，對(duì)于較大的病灶，ESD術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用止血夾封閉創(chuàng)面可減輕膽汁酸、消化酶腐蝕創(chuàng)面，減少術(shù)后遲發(fā)性出血[8]。

Kim等[9]研究發(fā)現(xiàn)息肉切除術(shù)患者術(shù)中即時(shí)出血與遲發(fā)性出血明顯相關(guān)。Higashiyama等[10]研究發(fā)現(xiàn)，胃ESD手術(shù)過(guò)程中反復(fù)困難止血是術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些學(xué)者認(rèn)為可能在手術(shù)或止血過(guò)程中，電凝導(dǎo)致表面焦痂附著，影響對(duì)暴露血管的識(shí)別，從而導(dǎo)致止血鉗止血不佳。目前認(rèn)為胃ESD創(chuàng)面予以熱凝鉗預(yù)防性電凝燒灼是安全有效的，但是腸壁固有肌層較薄且穿孔風(fēng)險(xiǎn)較高，所以腸道ESD術(shù)后預(yù)防性電凝燒灼尚缺乏前瞻性研究[11]。本研究結(jié)果顯示，ESD術(shù)中明顯出血需要反復(fù)多次止血的患者，其發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血的幾率明顯升高，可能與術(shù)中止血不充分有關(guān)，對(duì)ESD術(shù)中所有出血點(diǎn)應(yīng)仔細(xì)止血，可能有效降低術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率。ESD術(shù)后遲發(fā)性出血與病灶大小無(wú)明顯相關(guān)性。術(shù)后創(chuàng)面越大，粘膜下層創(chuàng)面暴露較大，且損傷較深，似乎理應(yīng)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)EMR和息肉切除的大量研究并未就病變大小與術(shù)后出血的關(guān)系達(dá)成共識(shí)[12]，雖然ESD病灶直徑遠(yuǎn)大于EMR，但本研究亦未發(fā)現(xiàn)病灶大小與遲發(fā)性出血有明顯的相關(guān)性。本研究未發(fā)現(xiàn)性別、年齡、既往病史、口服抗凝抗栓藥物、病灶形態(tài)、病理深度與遲發(fā)性出血的相關(guān)性，但本研究入組病例數(shù)有限，仍需要大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，我們認(rèn)為病灶位于盲腸、術(shù)中明顯出血的患者術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)于此類患者術(shù)后需密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)出血并進(jìn)行處理。