以患者為中心的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者日常生活能力和自我效能的影響

田 湉，顧 琦 ，高 潔

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇226001）

腦卒中的死亡率和致殘率極高，多數(shù)患者面臨長期而顯著的軀體、認(rèn)知及情緒情感問題，而康復(fù)過程中的負(fù)面情緒會(huì)帶來消極的社會(huì)心理問題[1]。自我效能（self-efficacy，SE）是美國心理學(xué)家 Bandura在社會(huì)認(rèn)知理論中提出的概念，是指個(gè)體對(duì)自己面對(duì)環(huán)境中的挑戰(zhàn)能否采取適應(yīng)性行為的知覺和信念[2]。自我效能高的患者擁有更高的動(dòng)機(jī)水平，一旦開始行動(dòng)會(huì)付出更多的努力，堅(jiān)持更長的時(shí)間，遇到挫折能更快恢復(fù)自信[3]，擁有較高自我效能的腦卒中患者在日常生活活動(dòng)方面的獨(dú)立性較高，跌倒率較低[4]。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練（task-oriented training，TOT）基于運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)模型和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)理論，通過引導(dǎo)患者完成與其實(shí)際能力相符的具體的有目的的活動(dòng)或任務(wù)來提高運(yùn)動(dòng)能力[5]。通過任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，患者能夠完成特定的任務(wù)或者獲得特定的信念，比如擁有控制疾病進(jìn)一步發(fā)展的能力[6]。這對(duì)腦卒中患者很重要，能提高其成就感和滿足感，增強(qiáng)解決問題的能力。以往的研究往往由治療師根據(jù)患者的情況為其設(shè)計(jì)具體的任務(wù)或活動(dòng)，患者參與較少。本研究選取2018年1月—5月入住我科的40例腦卒中患者，以加拿大作業(yè)活動(dòng)量表（Canadian occupational performance measure，COPM）中患者最希望恢復(fù)的功能來選擇和

設(shè)計(jì)任務(wù)，探討這種以患者為中心的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者日常生活能力（ADL）和自我效能提高的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腦卒中患者40例，采用數(shù)字隨機(jī)分配法分為觀察組（任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練組）和對(duì)照組（常規(guī)作業(yè)治療組），每組20例。觀察組中男性13例，女性7例，平均年齡55.00±14.69歲，病程37.20±21.01天，左側(cè)偏癱8例，右側(cè)偏癱12例；對(duì)照組中男性14例，女性6例，平均年齡54.40±12.74歲，病程44.45±24.22天，左側(cè)偏癱7例，右側(cè)偏癱13例；兩組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI確診；（2）首次發(fā)病，病情穩(wěn)定，病程3個(gè)月內(nèi)，且首次接受作業(yè)治療；（3）年齡 18～75 歲；（4）簡易精神狀態(tài)評(píng)定（mini-mental state examination，MMSE）≥20分，具有較好的理解力和執(zhí)行能力；（5）患者坐位達(dá)到自動(dòng)態(tài)平衡；（6）患者偏癱側(cè)肌張力改良Ashworth分級(jí)≤2級(jí)；（7）患者自愿受試并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。唬?）上肢嚴(yán)重疼痛、攣縮或僵硬，嚴(yán)重影響上肢活動(dòng)；（3）嚴(yán)重的單側(cè)空間忽略或者視空間障礙。

1.2 治療方法 兩組患者均根據(jù)病情接受常規(guī)作業(yè)治療，觀察組在常規(guī)作業(yè)治療的基礎(chǔ)上接受以患者為中心的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)作業(yè)治療：包括上肢的關(guān)節(jié)擠壓、擦刷、振動(dòng)等刺激，增加感覺輸入促進(jìn)感覺重建；利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生；肩、肘、腕控制訓(xùn)練；促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練；牽伸訓(xùn)練；手的抓握訓(xùn)練和促進(jìn)伸指的訓(xùn)練；坐位及立位平衡訓(xùn)練；ADL訓(xùn)練包括進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、轉(zhuǎn)移、步行等。30 min/次，1 次/天，5次/周，共 4周。

1.2.2 以患者為中心的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練：觀察組在接受治療前由同一作業(yè)治療師采用COPM評(píng)估，排序出患者認(rèn)為對(duì)日常生活最重要的、最希望恢復(fù)的4個(gè)項(xiàng)目任務(wù)，分別為穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、室內(nèi)步行和進(jìn)食，再由治療師將每個(gè)任務(wù)都拆分成4個(gè)特定步驟?；颊咴谌虢M4周內(nèi)按順序接受每個(gè)任務(wù)的分解訓(xùn)練，如果這周的訓(xùn)練未能完成，則下周仍進(jìn)行該步驟的訓(xùn)練。所有患者由統(tǒng)一培訓(xùn)的2名作業(yè)治療師進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，30 min/次，1 次/天，5 次/周，共 4周。見表1。

1.3 評(píng)價(jià)方法 治療前后由同一專業(yè)的作業(yè)治療師采用盲法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。（1）使用改良Ashworth分級(jí)量表評(píng)定偏癱側(cè)肢體的肌張力情況；（2）使用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)定患者ADL能力。此表包括10項(xiàng)內(nèi)容，分別為進(jìn)食、穿衣、修飾、如廁、大便控制、小便控制、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯和洗澡，根據(jù)患者是否需要幫助及需要幫助的程度評(píng)分，總分100分，得分越高表明患者的獨(dú)立性越高[7]。（3）使用一般自我效能感量表（GSES）評(píng)估患者的自我效能情況，GSES包10個(gè)問題，每個(gè)問題有4個(gè)選項(xiàng)：完全不正確、尚算正確、多數(shù)正確、完全正確，分別折算成1分、2分、3分、4分，總分10～40分，分?jǐn)?shù)越高表明有較好的自我效能[8]。

表1 任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練任務(wù)及步驟

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前兩組患者的MBI和GSES評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組MBI和GSES評(píng)分均較治療前有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組MBI和GSES評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組MBI和GSES評(píng)分比較 分

3 討 論

任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練是以目標(biāo)為導(dǎo)向的功能行為的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，其核心是“任務(wù)”，COPM是以患者為中心治療模式的具體實(shí)現(xiàn)方法[9]。本研究通過COPM評(píng)估得到患者認(rèn)為最重要的、最亟待解決的作業(yè)活動(dòng)問題，針對(duì)這些問題設(shè)計(jì)作業(yè)活動(dòng)任務(wù)，充分體現(xiàn)了以患者為中心。依據(jù)日常生活活動(dòng)制定的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練將抽象的治療生活化，患者更容易理解如何參與治療，從而提高真實(shí)環(huán)境中的參與度[10]，提高了習(xí)得技能的實(shí)用性。本研究結(jié)果顯示，在ADL方面以患者為中心的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練效果明顯優(yōu)于常規(guī)作業(yè)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

另外，本研究的任務(wù)設(shè)計(jì)方式更貼近患者的恢復(fù)意愿，從患者最迫切需要解決的問題出發(fā)開始訓(xùn)練，患者訓(xùn)練的動(dòng)機(jī)和意志力更充分；而訓(xùn)練過程由易到難、循序漸進(jìn)，以及訓(xùn)練中治療師給予的正向反饋都對(duì)患者起到積極的作用，從而促進(jìn)患者自我效能的提高。研究證實(shí)，自我效能和ADL有很高的相關(guān)性（r=0.698，P=0.000），ADL 的提高也會(huì)促進(jìn)自我效能的提高[11]。劉春蘭等[12]指出自我效能影響患者對(duì)治療的行為選擇、實(shí)施和堅(jiān)持，患者自我效能提高后進(jìn)一步促進(jìn)認(rèn)知和情感的恢復(fù)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，加快康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，以患者為中心的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練相比常規(guī)作業(yè)治療對(duì)患者自我效能的提高更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)患者后續(xù)的康復(fù)治療有著積極的意義。

本研究也存在一定的局限性，由于我科接收的一般為亞急性期腦卒中患者，所以納入的患者均為發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)，且樣本量較小，未能涵蓋不同層次和不同病程的患者。由于住院周期的限制，本研究將試驗(yàn)周期定為4周，只能選取患者認(rèn)為最重要的4個(gè)方面進(jìn)行任務(wù)設(shè)計(jì)。今后應(yīng)針對(duì)不同病期、不同任務(wù)設(shè)計(jì)做進(jìn)一步研究。