子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)對(duì)體外受精胚胎移植術(shù)結(jié)局的影響

王聰，劉敏利，黃繪

貴陽(yáng)市婦幼保健院，貴州貴陽(yáng) 550001

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，體外受精- 胚胎移植（IVF-ET）等助孕技術(shù)的出現(xiàn)使不孕癥的治療出現(xiàn)了革命性的提升[1]。目前在控制性促排方案和實(shí)驗(yàn)室胚胎操作技術(shù)方面均取得了很大進(jìn)步，胚胎質(zhì)量也得以顯著提高，但是IVF-ET的臨床妊娠率卻徘徊于40%～50%。如何提高成功率已經(jīng)成為這項(xiàng)技術(shù)面臨的最大問題[2]。妊娠成功與否除受胚胎質(zhì)量因素影響外，子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性也至關(guān)重要。近年來(lái)，關(guān)于子宮內(nèi)膜容受性的研究已成為國(guó)內(nèi)外生殖醫(yī)學(xué)界爭(zhēng)相研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，臨床上陸續(xù)有研究報(bào)道機(jī)械性搔刮子宮內(nèi)膜能夠提高內(nèi)膜的容受性，改善妊娠結(jié)局[3]。究竟子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)能否讓更多的患者受益，就此，該研究選取該院生殖中心2016年3月—2017年12月期間收治的首次行IVF-ET的146例患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院生殖中心收治的首次行IVF-ET的146例患者作為研究對(duì)象。實(shí)驗(yàn)組76例，平均年齡（32.22±3.97）歲，平均不孕年限（5.46±3.40）年。對(duì)照組70 例，平均年齡（32.18±4.02）歲，平均不孕年限（5.42±3.44）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常；②月經(jīng)周期規(guī)律；③近3個(gè)月內(nèi)未服用過任何激素類藥物及無(wú)宮腔操作史；④陰道超聲檢查初步排除子宮畸形、子宮腫瘤及子宮內(nèi)膜異位囊腫及輸卵管積水；⑤IVF-ET周期中至少有2個(gè)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)可移植胚胎；⑥排除染色體疾病及傳染病后活動(dòng)期等疾病。所有病例均采用長(zhǎng)方案促排。根據(jù)是否行子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組兩組，其中76例患者于IVF-ET周期前一個(gè)自然周期著床窗口期行子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)為實(shí)驗(yàn)組，70例未進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)術(shù)為對(duì)照組。組間一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)

納入研究的患者于進(jìn)入IVF-ET周期前一個(gè)自然月經(jīng)周期的第10天監(jiān)測(cè)排卵，至排卵后第5～7天（著床窗口期）進(jìn)行“子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)”，采用直徑0.3 cm的宮腔組織吸引管（立可靈C3.1/30-1S）獲取子宮內(nèi)膜組織，操作步驟:令患者采取膀胱截石位，然后進(jìn)行雙合診的檢查，特別要注意患者的子宮形狀、大小和位置。進(jìn)采用聚維酮碘等消毒溶液清潔宮頸，放置窺陰器暴露宮頸，將取樣器插入宮頸。將取樣器插入宮頸的過程中，大多數(shù)的患者都不需要使用宮頸鉗，但是如果患者的子宮不是中位，此時(shí)就要使用宮頸鉗。采用適中和穩(wěn)定的力量，將取樣器經(jīng)宮頸口緩慢地插入直至子宮底部，如果在這個(gè)過程中遇到阻力時(shí)則需要停止放置。取樣器上都標(biāo)有刻度，可以用來(lái)對(duì)宮腔深度進(jìn)行測(cè)量。操作人員的一只手用來(lái)固定取樣器的外鞘，而另外一只手盡量外抽內(nèi)芯從而產(chǎn)生吸力。當(dāng)吸管內(nèi)都充滿樣本時(shí)，將取樣器抽出，將樣本推注于福爾馬林溶液中，取樣的內(nèi)膜組織常規(guī)送活檢，術(shù)后采用抗生素治療3 d左右，并囑咐患者在兩周內(nèi)禁止性生活。

1.3 促排卵方案

采用長(zhǎng)方案[7]，對(duì)患者行自然周期監(jiān)測(cè)排卵，有排卵者，則于月經(jīng)周期的第21天開始進(jìn)行短效GnRHa（醋酸曲普瑞林0.1 mg/d)降調(diào)節(jié)直至HCG日，達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后行促卵泡生長(zhǎng)素（果納芬或麗申寶）結(jié)合尿促性素促排卵，直至HCG日。當(dāng)雙卵巢出現(xiàn)有2個(gè)卵泡的直徑超過18 mm，而直徑超過14 mm的卵泡E2的平均值超過200 pg/mL以上，注射HCG250 ug。注射HCG后36 h左右在陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道行取卵術(shù)。取卵術(shù)后2～6 h行體外受精處理，體外培養(yǎng)3 d，移植2個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎。在胚胎移植后28～35 d行陰道超聲檢測(cè)到宮內(nèi)孕囊、卵黃囊及心管搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該文研究獲得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理。利用（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般情況的比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組患者在年齡、不孕年限、基礎(chǔ)性激素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組患者在年齡、不孕年限、基礎(chǔ)性激素一般資料比較（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組患者在年齡、不孕年限、基礎(chǔ)性激素一般資料比較（±s）

項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)組(n＝7 6) 對(duì)照組(n＝7 0)年齡(歲)不孕年限(年)L H(M I U/m L)F S H(M I U/m L)E 2(p g/m L)2 8.3 2±2.7 2 3.3 4±2.4 1 8.4 2±6.2 0 6.8 8±1.1 2 4 1.4 5±1 2.9 8 2 8.3 5±2.6 8 3.5 2±2.5 1 8.3 2±4.1 2 6.1 2±1.3 2 3 9.8 9±1 2.6 9

2.2 子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局的影響

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的胚胎著床率分別為30.26%(23/76)、28.57%(20/70)，臨床妊娠率分別為 51.32%(39/76)、47.14%(33/70)，實(shí)驗(yàn)組的胚胎著床率和妊娠率都高于對(duì)照組，但結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。兩組獲卵數(shù)、受精數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)結(jié)果無(wú)差異比較統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者的胚胎著床率、妊娠率比較[n（%）]

表3 兩組患者的妊娠結(jié)局比較[（±s），個(gè)]

表3 兩組患者的妊娠結(jié)局比較[（±s），個(gè)]

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3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)的優(yōu)勢(shì)性

現(xiàn)階段，門診的子宮內(nèi)膜取樣技術(shù)已經(jīng)基本替代了診斷性刮宮，為子宮內(nèi)膜病變的篩查診斷的首選方法[3]。該項(xiàng)技術(shù)為內(nèi)膜病理改變的診斷、刺激子宮內(nèi)膜等提供了微創(chuàng)的選擇。同傳統(tǒng)的診刮相比，使用子宮內(nèi)膜取樣的優(yōu)勢(shì)在于[4]：①能夠在門診進(jìn)行，不需在手術(shù)室進(jìn)行，特別是對(duì)于我國(guó)目前醫(yī)院門診診療條件的限制，我們?nèi)越ㄗh內(nèi)膜取樣在門診手術(shù)進(jìn)行為宜；②患者疼痛感輕，無(wú)需麻醉即可進(jìn)行手術(shù)；③不需要進(jìn)行宮頸的擴(kuò)張或僅輕微擴(kuò)張宮頸。④子宮穿孔幾率降低，根據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)[5]，門診內(nèi)膜取樣的子宮穿孔率為0.1%～0.2%，而傳統(tǒng)診刮子宮穿孔率為0.3%～2.6%；⑤操作時(shí)間短，實(shí)際取樣操作時(shí)間僅5～15 s；⑥價(jià)格便宜;⑦對(duì)于在宮內(nèi)放置節(jié)育器的患者也可進(jìn)行環(huán)在位內(nèi)膜取樣。

3.2 子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)對(duì)胚胎著床的有效性

早在上個(gè)世紀(jì)初國(guó)外就有對(duì)準(zhǔn)備受孕豚鼠的子宮內(nèi)膜進(jìn)行搔刮實(shí)驗(yàn)的相關(guān)報(bào)道，通過此方法能夠刺激內(nèi)膜細(xì)胞進(jìn)行快速的生長(zhǎng)，并誘導(dǎo)其進(jìn)行蛻膜化。我國(guó)最早的刺激子宮內(nèi)膜的報(bào)道可追溯到到2004年，其提出在IVF-ET的前一個(gè)周期進(jìn)行子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)能夠使妊娠率得以提高，并且還能夠提高著床率和妊娠率，在于內(nèi)膜容受性相關(guān)因子表達(dá)和內(nèi)膜組織的結(jié)構(gòu)重建兩個(gè)方面。通過機(jī)械刺激對(duì)子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行去除，從而促進(jìn)新生內(nèi)膜的生長(zhǎng)，重建內(nèi)膜組織的結(jié)構(gòu)，此外內(nèi)膜輕創(chuàng)后，還提高了子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)因子，包括LIF、飽飲突、OPN等，促使子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外很多專家將子宮局部?jī)?nèi)膜修搔刮或者修整刺激用于治療IVF-ET的治療過程中，大多實(shí)驗(yàn)證實(shí)能夠提高胚胎的著床率[6]，考慮微創(chuàng)術(shù)能夠?qū)Σ灰?guī)則增生的內(nèi)膜進(jìn)行清除，將局灶內(nèi)的組織學(xué)病理改變的產(chǎn)物進(jìn)行去除；增高內(nèi)膜血管化和刺激內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈生成從而促進(jìn)基質(zhì)細(xì)胞和上皮細(xì)胞增分化、增生，對(duì)毛細(xì)血管的舒張和收縮功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。也有人從分子生物學(xué)方面進(jìn)行探討，認(rèn)為這些促進(jìn)子宮內(nèi)膜蛻膜化發(fā)生可能和一些子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的因子表達(dá)增強(qiáng)有關(guān)，如IL-1、IL-2、白血病抑制因子等的分泌有關(guān)。同時(shí)還有專家發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)患者的子宮內(nèi)膜在電鏡下觀察可見其胞飲突相對(duì)于對(duì)照組來(lái)說(shuō)更加豐富。但也有研究顯示不同的觀點(diǎn)，申志輝,等[7]證實(shí)患者前1個(gè)月經(jīng)周期黃體期行一次子宮內(nèi)膜搜刮術(shù)后，IVF-ET的胚胎種植率和臨床妊娠率并未得以提高。

徐千花等[8]以回顧性分析的方式，將2014年1月—2015年6月在該院行宮腔鏡檢查及治療的RIF患者105例作為調(diào)查對(duì)象，根據(jù)宮腔是否異常及是否行宮腔搔刮術(shù)將患者分為3組:A組患者宮腔正常,行診刮術(shù);B組患者宮腔正常,未行診刮術(shù);C組患者宮腔異常,行診刮術(shù)。3組患者宮腔鏡診治后的臨床結(jié)局均有所改善,105例RIF患者共94個(gè)移植周期,有56例患者獲得生化妊娠,47例患者獲得臨床妊娠,6例流產(chǎn)。3組間的生化妊娠率(60.0%vs.52.0%vs.65.5%)、臨床妊娠率(50.0%vs.48.0%vs.51.7%)及著床率(29.6%vs.22.6%vs.31.5%)。臨床研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡診治可提高RIF患者的臨床妊娠率，但對(duì)于子宮腔形態(tài)正常的患者，于宮腔鏡檢查同時(shí)行子宮內(nèi)膜搜刮術(shù)與單純僅進(jìn)行宮腔鏡檢查相比，妊娠結(jié)局并未取得改善。

子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)能否提高IVF-ET患者的妊娠結(jié)局任然存在一定的爭(zhēng)議。而該研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)后實(shí)驗(yàn)組的胚胎種植率和妊娠率相對(duì)對(duì)照組來(lái)說(shuō)有所提高，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這與上述的研究觀點(diǎn)相符，但也存在部分不一致的觀點(diǎn)。分析其原因，可能因該研究所選擇的研究對(duì)象僅為首次行IVF-ET助孕患者，這與RIF患者可能有異質(zhì)性有關(guān)聯(lián)，同時(shí)，可能由于該實(shí)現(xiàn)樣本量較小有關(guān)，需要進(jìn)行擴(kuò)大樣本進(jìn)行進(jìn)一步研究研究。

綜上所述，子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)能否作為改善IVF-ET妊娠結(jié)局的干預(yù)措施，還需要進(jìn)行更深入的探討。