不同術(shù)式治療早孕期剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠各分型的效果分析

羅 娟，韓 克，湯曉秋，周懷君

0 引 言

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指此次妊娠的妊娠囊種植于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處，是一種特殊類型異位妊娠[1]，有并發(fā)難以控制的大出血、子宮破裂的發(fā)生，必要時需切除子宮，嚴重威脅婦女生殖健康。早孕期CSP僅限于孕周≤12周。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的治療缺少統(tǒng)一的規(guī)范化標準，當前的研究更支持直接去除病灶的手術(shù)治療方法[2]。本文回顧性分析早孕期CSP各分型在不同手術(shù)治療方式下的療效，探討CSP患者各分型手術(shù)治療方案的選擇。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2013年1月至2018年2月南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院確診為CSP的早孕期(孕5+2周至11+6周)患者183例的臨床資料。所有患者均符合CSP診斷標準[3]，術(shù)前均未接受過藥物保守治療。根據(jù)超聲檢查顯示的胚胎著床于子宮瘢痕處的妊娠囊的生長方向，以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度對其進行分型[1]：Ⅰ型組55例、Ⅱ型組77例、Ⅲ型組26例、包塊型組25例。按各組中實施的不同手術(shù)方式再分為4個小組：第1組實施腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)(A術(shù)式)，第2組實施腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮+水囊填塞術(shù)(B術(shù)式)，第3組實施腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補術(shù)(C術(shù)式)，第4組實施子宮動脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)(D術(shù)式)。各組CSP患者的年齡(歲)、孕周(天)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、既往人流次數(shù)、距末次妊娠時間(年)、距末次剖宮產(chǎn)時間(年)、孕囊或包塊平均直徑(mm)、孕囊或包塊距漿膜層厚度(mm)、術(shù)前血β-HCG水平(IU/ml)、術(shù)前HB水平(g/L)等數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2手術(shù)方法①腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)：直接行吸刮術(shù)，負壓控制在400～500 mmHg，全程B超監(jiān)測至瘢痕處孕囊消失，宮腔線完整或腹腔鏡下子宮疤痕處完整、無異常。②腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)+水囊填塞術(shù)：直接腹腔鏡監(jiān)視下或B超監(jiān)視下行吸宮術(shù)，術(shù)畢使用Foley三腔導尿管，經(jīng)陰道置入子宮瘢痕處，宮頸口無新鮮血液流出，球囊內(nèi)注入生理鹽水20～30 mL，導尿管末端連接引流袋，觀察陰道流血及引流袋內(nèi)血液量，壓迫24 h后取出。③子宮動脈介入栓塞(uterine artery embolization，UAE)術(shù)后清宮術(shù)：局麻下Seldinger法穿刺右股動脈，經(jīng)鞘引入導管，將導管頭分別置于雙側(cè)子宮動脈造影，了解子宮動脈情況，注入適量明膠海綿栓塞顆粒，再次造影顯示子宮動脈中遠端閉塞，術(shù)畢拔出導管及導管鞘，加壓包扎穿刺點；子宮動脈介入栓塞術(shù)后24 h后清常規(guī)直接吸宮術(shù)。④腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補術(shù)：腹腔鏡監(jiān)視下直接行吸宮術(shù)，腹腔鏡下超聲刀打開子宮膀胱腹膜反折，上推膀胱，暴露子宮瘢痕，單極電鉤切除子宮瘢痕，清除胚胎組織，切口予以修整，2-0薇喬線縫合。

1.3治療效果指標觀察分別對各組患者實施不同手術(shù)治療方法治療時所用的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后陰道流血時間、術(shù)后月經(jīng)來潮時間及術(shù)后血β-HCG降至正常時間進行比較分析。

項目n年齡(歲)孕周(d)既往剖宮產(chǎn)次數(shù)既往人流次數(shù)距末次妊娠時間(年)距末次剖宮產(chǎn)時間(年)孕囊或包塊平均直徑(mm)孕囊或包塊距漿膜層厚度(mm)術(shù)前HCG水平(IU/ml)術(shù)前HB水平(g/L)Ⅰ型組55 A術(shù)式4933.82±0.7549.73±1.341.27±0.071.76±0.204.81±0.626.88±0.6417.11±1.255.11±0.3127299±3812122.5±2.29 B術(shù)式529.40±2.1550.20±4.181.40±0.241.20±0.373.62±2.074.53±2.1019.67±4.284.88±1.3649210±18565121.8±3.97 C術(shù)式129.00±0.0059.00±0.001.00±0.002.00±0.001.60±0.005.80±0.0019.00±0.003.10±0.0025365±0.00134.00±0.00Ⅱ型組77 A術(shù)式5833.05±0.6252.11±1.011.22±0.061.74±0.173.76±0.385.86±0.4521.41±1.131.41±0.1534646±3949122.2±1.33 B術(shù)式1531.93±1.2755.09±1.701.20±0.111.53±0.453.74±0.926.08±1.0528.67±3.461.95±0.3650346±9806120.9±2.18 C術(shù)式230.00±5.0045.50±2.501.00±0.001.50±0.503.29±1.046.17±2.0025.67±5.330.00±0.0065620±40961123.5±7.50 D術(shù)式235.50±0.5051.50±0.501.50±0.501.50±0.504.83±2.584.83±2.5831.17±0.501.01±1.0160516±35056141.5±3.50Ⅲ型組26 A術(shù)式338.00±2.3145.67±1.762.00±0.002.00±1.531.64±0.733.79±0.7129.83±9.500.00±0.0049820±21453127.7±4.67 B術(shù)式834.50±1.6559.38±5.861.38±0.181.63±0.494.93±1.178.29±1.2827.36±3.081.53±0.3967388±17233117.9±5.24 C術(shù)式1231.64±0.8864.83±4.361.38±0.182.17±0.584.36±0.895.49±0.7930.58±4.390.56±0.3141567±15311122.8±2.34 D術(shù)式334.00±5.6859.67±2.661.33±0.332.67±0.882.55±0.928.51±3.4037.45±7.420.00±0.0047464±6753105.0±11.72包塊型組25 A術(shù)式1631.25±1.4454.19±2.861.37±0.132.13±0.424.18±1.026.95±1.1428.43±5.451.47±0.3727641±7010116.7±5.10 B術(shù)式425.5±0.6587.00±7.771.25±0.252.00±0.411.81±0.693.21±0.3230.00±4.392.37±1.3341084±31063116.5±11.33 C術(shù)式528.60±1.3353.00±9.861.20±0.201.40±0.514.31±1.424.50±1.2640.75±8.751.53±0.7931966±4858110.0±7.52A術(shù)式: 腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù);B術(shù)式:腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮+水囊填塞術(shù);C術(shù)式:腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補術(shù);D術(shù)式:子宮動脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)

2 結(jié) 果

2.1同種分型不同手術(shù)方法臨床治療效果的比較4種手術(shù)方式在治療Ⅰ型、Ⅱ型CSP所用的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后陰道流血時間、術(shù)后月經(jīng)來潮時間及術(shù)后血β-HCG降至正常時間無差異，其臨床療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補術(shù)治療Ⅲ型、包塊型CSP患者，其所用的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較無異常(P>0.05)，而術(shù)后陰道流血時間、術(shù)后月經(jīng)來潮時間、術(shù)后血β-HCG降至正常時間均短于上述其他3種手術(shù)方法，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),臨床療效佳。見表2。其中Ⅰ型組A術(shù)式中4例術(shù)后復查B超見子宮前壁下段包塊輔助藥物治療[包括予甲氨蝶呤肌肉注射和(或)米非司酮片口服]，B術(shù)式中1例術(shù)中出血多、1例術(shù)后復查B超見子宮前壁下段包塊輔助藥物治療；Ⅱ型組A術(shù)式中3例和B術(shù)式中1例術(shù)后復查B超見子宮前壁下段包塊輔助藥物治療；Ⅲ型組A術(shù)式中1例術(shù)后復查B超見子宮前壁下段包塊輔助藥物治療，B術(shù)式中2例術(shù)后出血多行DSA+輔助藥物治療，C術(shù)式中1例術(shù)中出血多行DSA治療后再次術(shù)后大出血切除子宮；包塊型組A術(shù)式中1例術(shù)中出血多切除子宮、1例術(shù)后出血多輔助藥物治療，C術(shù)式中1例術(shù)中出血多輔助藥物治療。

組別n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)術(shù)后陰道流血時間(d)術(shù)后月經(jīng)來潮時間(d)術(shù)后血β-HCG降至正常時間(d)Ⅰ型組55 A術(shù)式4925.41±1.5619.29±2.854.59±0.686.621±0.9936.19±2.1724.73±2.39 B術(shù)式533.00±7.0042.00±8.00#4.40±0.8712.5±9.5045.00±3.0024.50±5.50 C術(shù)式170.00±0.00100.00±0.00**5.00±0.009.00±0.0038.00±0.0035.00±0.00Ⅱ型組77 A術(shù)式5832.88±2.1624.66±3.044.207±0.2511.15±1.7239.11±2.2833.70±2.75 B術(shù)式1531.47±4.0196.67±22.78**5.60±1.1318.33±4.3847.42±5.0248.00±7.00 C術(shù)式285.00±25.0075.00±25.007.00±3.0015.00±0.0034.5±4.5026.00±6.00 D術(shù)式237.50±7.5060.00±40.005.50±1.5016.50±9.50105.00±75.0029.00±1.00Ⅲ型組26 A術(shù)式333.33±6.67130.33±3.336.00±1.5322.33±2.7357.67±5.0449.33±2.33 B術(shù)式853.33±13.64152.5±87.385.75±1.0319.60±2.77##59.50±9.89#50.00±4.94## C術(shù)式1259.38±4.17126.0±33.146.08±0.386.78±1.25**32.56±0.99*23.6±2.28** D術(shù)式368.33±27.7441.67±29.495.33±0.337.00±2.52**62.67±12.47#28.67±2.33*包塊型組25 A術(shù)式1647.63±12.62317.2±213.106.438±1.6210.57±1.4836.50±0.8262.83±23.87 B術(shù)式462.50±21.84392.5±305.106.25±2.1420.67±5.21*##50.33±3.18#38.50±3.93 C術(shù)式570.00±5.77174.00±144.107.20±1.323.80±0.3730.60±0.4021.20±2.04*A術(shù)式: 腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù);B術(shù)式:腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮+水囊填塞術(shù);C術(shù)式:腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補術(shù);D術(shù)式:子宮動脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)。與同組A術(shù)式比較,*P<0.05、**P<0.01;與同組C術(shù)式比較,#P<0.05、##P<0.01

2.2同種手術(shù)方法不同分型術(shù)中出血量的比較腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)、腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)+水囊填塞治療各型CSP的術(shù)中出血量呈上升趨勢，包塊型術(shù)中出血量最多，其次是Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型；而腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補術(shù)及子宮動脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)治療各型CSP的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1。

a: 腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)；b：腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮+水囊填塞術(shù)；c：腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補術(shù)；d：子宮動脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)圖1 早孕期剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者同種手術(shù)方法在不同分型間術(shù)中出血量的比較

3 討 論

由于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠較低的發(fā)生率，既往Vial等[4]將CSP分為內(nèi)生型和外生型兩型，此分型方法較籠統(tǒng)，缺乏可指導臨床治療的數(shù)據(jù)及定量指標，所以不利于實際操作。隨著2015年我國二孩政策的開放及居高不下的剖宮產(chǎn)率，發(fā)生CSP的患者人數(shù)明顯上升[5-7]，且超聲技術(shù)的發(fā)展與完善，瘢痕妊娠的診斷率亦明顯增加[8-10]。

目前超聲檢查是CSP的主要診斷方法，磁共振檢查準確率更高，但因其費用相對高，故當超聲診斷疑難時，作為有效補充[11]?，F(xiàn)人們對CSP合理治療方案的需求越來越高。隨后2016年專家共識[1]根據(jù)超聲檢查顯示的妊娠囊在子宮瘢痕處的生長方向、妊娠囊在子宮前壁與膀胱間子宮肌層的厚度進行的分型來指導臨床治療方案選擇。臨床中CSP治療方法多種多樣，包括藥物治療、子宮動脈介入栓塞和手術(shù)治療，其中這些方法可單獨使用，亦可聯(lián)合使用。藥物治療有存在嚴重陰道出血、口腔潰瘍、骨髓抑制等副作用[12-13]，現(xiàn)不作為單獨CSP治療首選。UAE在疤痕妊娠治療中能有效減少子宮出血風險[14-15]，但由于UAE可發(fā)生栓塞后綜合征，或并發(fā)盆腔感染、膀胱瘺、影響卵巢功能以及閉經(jīng)、不孕等風險[16-17]，故目前主要用于難以控制的子宮出血的CSP患者治療，效果肯定。而目前的研究更支持直接去除病灶的手術(shù)治療方法[2]，手術(shù)方法很多，其中清宮術(shù)操作簡便、損傷小、恢復快，且費用低；子宮動脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)能有效減少CSP出血，避免大出血風險的發(fā)生；而腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補術(shù)則微創(chuàng)、易操作、可普遍開展，不僅清除子宮瘢痕處妊娠組織，并切除子宮瘢痕，對子宮下段前壁進行修補，修復其薄弱子宮肌層，恢復正常解剖結(jié)構(gòu)。故本文通過對最新臨床分型的CSP患者實施腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)、腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)+水囊填塞術(shù)、子宮動脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)以及腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補術(shù)的治療療效進行分析比較。結(jié)果顯示腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)及腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)+水囊填塞術(shù)在治療各臨床分型CSP患者的術(shù)中出血量比較顯示呈上升趨勢，包塊型術(shù)中出血風險最高，其次Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型，即CSP臨床分型越高，上述2種手術(shù)方法治療的術(shù)中出血風險越大。而子宮動脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)以及腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補術(shù)在治療Ⅰ型、Ⅱ型CSP時術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義，但術(shù)中出血量卻比腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)及腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)+水囊填塞術(shù)治療時相對增多；而Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者中分別實施上述4種手術(shù)治療時，其所用的手術(shù)時間、住院時間，以及術(shù)后陰道流血時間、術(shù)后月經(jīng)來潮時間、術(shù)后血β-HCG降至正常時間比較差異無統(tǒng)計學意義；且Ⅱ型CSP行子宮動脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)治療時，患者術(shù)后月經(jīng)恢復時間明顯較長，故在選擇治療Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者手術(shù)治療方案時，考慮其手術(shù)出血風險及術(shù)后療效恢復情況，適合選用腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)。Ⅲ型、包塊型CSP患者中實施上述4種手術(shù)治療方法所用的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較無統(tǒng)計學差異；但實施腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補術(shù)治療的術(shù)后陰道流血時間、術(shù)后月經(jīng)來潮時間，以及術(shù)后血β-HCG降至正常時間均明顯比實施其他3種手術(shù)方法的時間短，術(shù)后恢復療效好。考慮Ⅲ型、包塊型出血風險更高，故Ⅲ型、包塊型治療中，建議備血的條件下，選擇腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補術(shù)的手術(shù)方式，發(fā)生不可控制的大出血是可行UAE止血，必要時切除子宮。其觀點與2016年專家共識存在一致性。

綜上所述，Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者發(fā)生大出血的風險相對較小，可直接實施腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)，而Ⅲ型、包塊型CSP患者清宮手術(shù)治療中出血風險較高，應(yīng)實施腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補術(shù)治療，術(shù)后恢復快。