基于Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的預(yù)見性護(hù)理效果

吳佳佳 ，婁潔嬋 ，王林霞 ，湯魯明 *，葉春萍 ，沈翠華

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

骨盆骨折往往繼發(fā)于高能量損傷，較一般骨折失血量多，且容易發(fā)展成失血性休克、多臟器功能不全等。這一系列的病理生理改變易造成血管壁損傷、血液粘滯度增加，且骨折后下肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)易導(dǎo)致雙下肢深靜脈血栓（DVT）。血栓一旦脫落進(jìn)入血液循環(huán)即出現(xiàn)肺栓塞（PE），增加骨折患者死亡率[1]。高達(dá)10%的骨盆骨折患者會(huì)并發(fā)DVT，其中約12%發(fā)生致死性肺栓塞[2]。有效預(yù)防雙下肢DVT在骨盆骨折整個(gè)治療過程中顯得尤為關(guān)鍵。研究證實(shí)，低分子肝素能有效預(yù)防骨盆骨折后下肢深靜脈血栓[3-4]，但易增加骨折再出血風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)此，本研究依據(jù)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，探討其預(yù)防骨盆骨折下肢深靜脈血栓形成方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2018年2月本院收治的不穩(wěn)定性骨盆骨折患者136例，全部病例接受損傷控制手術(shù)治療，即早期使用骨盆兜固定骨盆，積極有效抗休克，選擇性栓塞破裂的血管，并行確定性內(nèi)固定術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)及臨床癥狀確診為Tile骨盆骨折分型[5]C型骨盆骨折，即垂直和旋轉(zhuǎn)均不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷；（2）年齡＞18歲；（3）住院時(shí)間≥3天。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在病理性骨折或骨腫瘤；（2）合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；（3）既往有血栓病史或周圍血管性疾病者。136例中男81例，女55例，年齡19-69歲，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為一般護(hù)理組和Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組，每組各68例。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、致傷因素以及合并傷等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。所有患者均知情同意并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者住院前常規(guī)行深靜脈B超檢查排除下肢DVT，術(shù)后至出院每隔3天復(fù)查下肢深靜脈B超。（1）一般護(hù)理組。治療方面，針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)者，據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行低分子肝素鈉針 40mg皮下注射，1次/d。依據(jù)常規(guī)護(hù)理進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防宣教，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行下肢被動(dòng)型按摩，穿戴彈力襪以及運(yùn)動(dòng)間歇?dú)鈮罕弥委煹?。?）Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組。采用2009年Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[6]對(duì)患者個(gè)體評(píng)估，進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，將發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)分為低危（0-1分）、中危（2 分）、高危（3-4 分）、極高危（≥5 分）4 個(gè)等級(jí)，根據(jù)每位患者的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，其中低、中?；颊邌渭兘邮芙】敌獭⑾轮粍?dòng)性按摩以及穿戴彈力襪、氣壓泵等物理性預(yù)防措施；高危和極高?；颊咴谖锢硇灶A(yù)防措施基礎(chǔ)上給予低分子肝素抗凝治療，40mg/次皮下注射，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察有無下肢DVT發(fā)生相關(guān)癥狀，如皮膚腫脹、皮膚顏色及皮溫改變以及胸悶氣急等；有無出血癥狀。測(cè)定24小時(shí)D-二聚體（D-D）水平并記錄臥床時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

與一般護(hù)理組比較，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組出血發(fā)生率及臥床時(shí)間均較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而DVT發(fā)生率與D-D水平，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討論

不穩(wěn)定性骨盆骨折的創(chuàng)傷性高凝狀態(tài)、血流減慢等是DVT形成的極高危因素[7-8]，臧加成等[9]發(fā)現(xiàn)骨盆骨折患者DVT發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他部位骨折。近來，隨著預(yù)防骨折后DVT意識(shí)的增強(qiáng)以及抗凝藥物的使用，DVT發(fā)生率已由之前的12.4%下降至6.4%[9]，一般臨床采用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防，然而圍術(shù)期使用低分子肝素預(yù)防性抗凝治療會(huì)增加麻醉以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危及患者生命[10]。王海立等[3]報(bào)道，低分子肝素抗凝治療能有效降低骨盆骨折下肢DVT的發(fā)生，但由于骨盆骨折患者存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，常限制了臨床醫(yī)生的積極抗凝措施。

Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是由美國(guó)西北大學(xué)學(xué)者Caprini等研究設(shè)計(jì)，已廣泛應(yīng)用于臨床，是國(guó)內(nèi)外指南推薦的作為篩選靜脈血栓栓塞征（VTE）的臨床量表，主要包含年齡、BMI、手術(shù)、臥床等40余個(gè)高危因素，并對(duì)各種危險(xiǎn)因素予以賦值，根據(jù)累計(jì)分?jǐn)?shù)進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[11]。與常規(guī)術(shù)后低分子肝素抗凝不同，本研究中Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組依據(jù)該量表對(duì)患者分級(jí)，對(duì)于低、中危者僅提供物理性預(yù)防措施，而高危和極高危者在物理性預(yù)防措施基礎(chǔ)上加用低分子肝素抗凝治療。結(jié)果表明，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組下肢DVT發(fā)生無增加，但術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，且臥床時(shí)間明顯縮短，為骨盆骨折術(shù)后早期康復(fù)創(chuàng)造了條件。

基于Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表通過對(duì)骨盆骨折患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理，能有效降低再出血發(fā)生率并縮短臥床時(shí)間。