補腎活血化痰法治療急性脈絡(luò)膜前動脈區(qū)腦梗死的臨床研究*

張海林

（山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000）

脈絡(luò)膜前動脈區(qū)（AChA）腦梗死是急性腦梗死的一個特殊類型，具有病灶小、癥狀重、易進展的特點，已成為腦血管病治療的難點之一。本院張樹泉教授是國家中醫(yī)藥管理局第6批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)研究及臨床工作30余年，臨床經(jīng)驗豐富，對缺血性中風病的治療經(jīng)驗獨到。針對脈絡(luò)膜前動脈（AChA）區(qū)腦梗死多見腎虛為本，血瘀痰阻為標的病理特點，張教授提出了補腎活血化痰法，并制定益腎通脈方治療AChA區(qū)腦梗死，取得了良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 急性腦梗死診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》制定［1］。中風病診斷標準參考《中藥新藥治療中風（腦卒中）臨床試驗指導原則（征求意見稿）》制定［2］。腎虛血瘀痰阻證診斷參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［3］和1997年發(fā)布的《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》證候診斷標準制定。納入標準：符合以上診斷及辨證標準；影像學證實責任病灶在AChA支配的內(nèi)囊后肢和（或）側(cè)腦室旁；首次發(fā)病或既往發(fā)病未留下神經(jīng)功能缺損；年齡35～75周歲；發(fā)病時間6～24 h；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分3～16分；患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：經(jīng)腦CT或MRI證實責任病灶為AChA支配的內(nèi)囊后肢和（或）側(cè)腦室旁以外的新發(fā)梗死者；由炎性反應或自身免疫性動脈炎引起的腦梗死者；合并嚴重心、肝、腎等內(nèi)科疾病者；癡呆，嚴重帕金森病，精神障礙者；妊娠及哺乳期女性。脫落標準：不能按照要求完成治療，治療天數(shù)低于12 d者；因不良反應中止治療者。

1.2 臨床資料 選取2015年6月至2017年9月在泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院的AChA區(qū)腦梗死患者82例，采用隨機數(shù)字表法分為中藥組和對照組各41例。中藥組男性24例，女性17例；平均年齡（55.60±10.94）歲；平均發(fā)病時間（15.28±5.14） h。 對照組男性26 例，女性 15 例；平均年齡（54.55±10.27）歲；平均發(fā)病時間（15.70±4.98）h。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［1］兩組均接受基礎(chǔ)治療，包括控制血壓、血糖、體溫；預防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞；早期康復治療等。參考CHANCE研究［4］結(jié)果，對照組給予拜阿司匹林 （拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078，規(guī)格 100 mg/片）100 mg 口服，睡前頓服；硫酸氫氯吡格雷［賽洛菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20130083，規(guī)格75 mg/片］75 mg口服，睡前頓服（首次頓服300 mg）。中藥組在對照組基礎(chǔ)上服用中藥組方 （北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥免煎顆粒）：制何首烏 20 g，山茱萸肉 15 g，炒山藥 15 g，麥冬15 g，石斛 15 g，五味子 5 g，肉蓯蓉 15 g，茯苓 30 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g，當歸 30 g，川芎 30 g，葛根 30 g，全蝎10 g，益母草30 g，炙甘草5 g。每日1劑，分2次服用。兩組連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標 1）患者治療前后NHISS評分、日常生活能力（Barthel Index）評分；2）參考文獻［3］計算患者中醫(yī)癥狀積分。3）采用ELISA法檢測患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平；4）治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及潛血、肝腎功能、心電圖檢查，記錄治療過程中的不良反應。

1.5 療效標準 參照中華神經(jīng)科學會1995年全國第4屆腦血管病會議通過的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準［5］，在治療14 d時進行療效評定?；救汗δ苋睋p評分減少≥90%，病殘程度為0級。顯效：功能缺損評分減少≥45%，＜90%，病殘程度為1～3級。有效：功能缺損評分減少≥18%，＜45%。無效：功能缺損評分減少＜18%或增加≤18%。惡化：功能缺損評分增加＞18%。有效率＝（基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用T檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，臨床療效分級比較用秩和檢驗。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組基本痊愈4例，顯效7例，有效18例，無效11例，惡化1例，總有效率70.73%；中藥組基本痊愈7例，顯效10例，有效16例，無效7例，惡化1例，總有效率80.49%。中藥組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分與Barthel指數(shù)評分比較 見表1。兩組患者中醫(yī)癥狀積分均較本組治療前顯著降低（P＜0.05），中藥組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組治療后Barthel指數(shù)評分與治療前比較，均顯著增加（P＜0.05），中藥組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分與Barthel指數(shù)評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分與Barthel指數(shù)評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間 中醫(yī)癥狀積分 B a r t h e l指數(shù)評分中藥組 治療前 1 6.4 8±6.3 4 4 4.1 7±3.7 0（n＝4 1） 治療后 7.4 0±1.6 3*△ 7 9.9 8±7.4 1*△對照組 治療前 1 6.3 5±6.4 1 4 4.1 5±4.1 6（n＝4 1） 治療后 1 0.5 0±2.3 1* 6 8.9±9.9 4*

2.3 兩組治療前后NIHSS評分與血清NSE水平比較見表2。兩組治療后3 d NIHSS評分較治療前均有所增加，但治療后14 d顯著降低（P＜0.05）；治療后3、14 d，中藥組均較對照組顯著降低（P＜0.05）。兩組治療后3 d患者血清NSE水平較與治療前均有所增加，但治療后 14 d 顯著降低（P＜0.05）；治療后 3、14 d，中藥組均較對照組顯著降低（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NIHSS評分與血清NSE水平比較（±s）

表2 兩組治療前后NIHSS評分與血清NSE水平比較（±s）

組 別 時 間 N I H S S評分（分） N S E（n g/m L）中藥組 治療前 5.3 6±1.9 7 1 9.0 3±2.0 9（n＝4 1） 治療后 3 d 5.8 5±1.1 9 2 1.0 8±1.9 8治療后 1 4 d 3.6 3±1.4 4*△ 1 5.0 3±1.7 5*△對照組 治療前 5.4 4±2.1 2 1 9.7 5±2.1 6（n＝4 1） 治療后 3 d 6.7 1±2.0 2 2 3.1 1±2.2 7治療后 1 4 d 4.4 1±1.2 6* 1 6.4 8±2.5 5*

2.4 不良反應 對照組惡心2例，中藥組惡心1例，腹瀉1例，未經(jīng)特殊處理，癥狀均自行消失。

3 討 論

AChA區(qū)腦梗死是由脈絡(luò)膜前動脈供血障礙所引起的以偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲為主癥的急性腦血管病，約占急性腦梗死的8.3%［6］。96%～99.5%的AChA以單干自頸內(nèi)動脈后側(cè)發(fā)出，沿視束向后外側(cè)走行［7］。由于AchA行程長，管徑細，一旦閉塞，容易發(fā)生腦梗死，尤其供應內(nèi)囊后肢的前穿支動脈缺乏側(cè)支循環(huán)，內(nèi)囊后肢及側(cè)腦室旁梗死更為常見，具有病灶小、癥狀重、易波動、致殘率高的特點。Bruno等認為小動脈疾病是AChA梗死的主要原因［8］。小動脈最常見的病理改變是微粥樣斑和脂質(zhì)玻璃樣變性，高血壓病、糖尿病是獨立的重要危險因素［9］，表現(xiàn)為中膜增生和纖維素樣物質(zhì)沉積，致使原本很小的管腔更加狹窄。目前AChA梗死的治療主要包括超早期溶栓治療、抗血小板聚焦治療、抗凝治療、細胞保護治療等。國內(nèi)段洪連回顧性分析了23例AChA區(qū)梗死應用rtPA靜脈溶栓的效果及90 d預后，結(jié)果73.9%的患者在發(fā)病最初3 d內(nèi)有癥狀波動［10］。 Derfinger S研究報道，約60%的AchA梗死患者在發(fā)病3 d內(nèi)出現(xiàn)病情進展，而有近30%患者預后不良［11］。

本病屬中醫(yī)學“中風”范疇。有關(guān)中風的記述，始見于《內(nèi)經(jīng)》，例如《素問·通評虛實論》載“仆擊偏枯”，即是突然昏仆而半身不遂；并認識的腎虛與中風發(fā)病關(guān)系密切?！端貑枴っ}解》指出“內(nèi)奪則厥，則為瘖痱，此腎虛也”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中指出“曰火曰痰，總由于虛，虛為中風之根也”［12］。張樹泉教授將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代研究相結(jié)合，認為腦組織壞死、缺血性半暗帶、水腫分別為腎虛、血瘀、痰阻的微觀指征，提出急性腦梗死基本病機為腎虛血瘀痰阻，補腎活血化痰是急性腦梗死的基本治法的學術(shù)思想。張教授認為補腎填精可使腦髓得充，氣旺血生，血脈通暢；補腎氣可增強氣化功能，加快三焦氣化，促進水液代謝，氣血津液氣化有權(quán)；活血化瘀可使脈內(nèi)瘀血得以化解，滯留腦中之瘀血得以消散，不僅有利于腦髓的培補，且有利于肢體功能恢復；化痰可減輕周圍組織炎癥及水腫，緩解顱內(nèi)壓增高，改善局部血液循環(huán)，保護缺血腦組織，促進神經(jīng)功能恢復?，F(xiàn)代藥理研究顯示，補腎方藥具有提高超氧化物歧化酶活性，清除自由基、抗氧化［13］，以及抗血栓形成［14］等作用。周景慧報道，補腎名方地黃飲子能夠改善缺血模型大鼠神經(jīng)細胞的能量代謝，減輕缺血再灌注損傷，修復神經(jīng)功能損傷［15］。在此基礎(chǔ)上，張教授在地黃飲子基礎(chǔ)上，通過多年臨床實踐探索，適當加減組成了益腎通脈方。方中制何首烏補腎益精，《本草綱目》時珍云“何首烏，足厥陰、少陰藥也……能收斂精氣，所以能養(yǎng)血益肝，固精益腎，健筋骨，烏髭發(fā)，為滋補良藥。不寒不燥，功在地黃、天門冬諸藥之上”，與當歸活血養(yǎng)血、石菖蒲化痰開竅，共為君藥；山藥養(yǎng)陰益氣，山茱萸肉補益肝腎，石斛、麥冬、五味子滋養(yǎng)肺腎，茯苓、益母草活血化痰利水，全蝎通經(jīng)活絡(luò)，川芎、郁金為血中之氣藥，活血行氣，為臣藥，輔以肉蓯蓉助腎陽，五味子斂腎陰，使陰得陽助生化無窮共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，是為使藥。諸藥合用，共奏補腎活血化痰之功。

本研究結(jié)果顯示，脈絡(luò)膜前動脈區(qū)腦梗死腎虛血瘀痰阻證患者應用益腎通脈方治療后，患者NIHSS評分、BI評分及中醫(yī)癥狀積分均有顯著改善，均優(yōu)于對照組，提示運用益腎通脈方治療脈絡(luò)膜前動脈區(qū)腦梗死（腎虛血瘀痰阻證）具有降低神經(jīng)功能缺損、改善日常生活能力、降低致殘率、改善臨床癥狀的作用。NSE是特異性地存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞胞質(zhì)中的一種酶，其相對分子質(zhì)量為78 KD。在各種損傷因素作用下，神經(jīng)元破壞時NSE直接釋放至腦脊液中且通過損傷的血腦屏障（BBB）漏至血漿中，故檢測NSE的血漿/腦脊液濃度可判斷神經(jīng)組織受損害的程度和病情預后［16］。研究結(jié)果顯示中藥組患者血清NSE水平明顯低于對照組，提示保護缺血區(qū)神經(jīng)組織是益腎通脈方作用機制之一。

綜上所述，補腎活血化痰法治療急性AChA區(qū)腦梗死（腎虛血瘀痰阻證）患者安全高效，不僅可以顯著改善患者中醫(yī)癥狀，而且具有保護缺血腦組織，降低神經(jīng)功能缺損、提高日常生活能力，降低致殘率等優(yōu)勢，臨床值得推廣應用。本研究還有許多不足之處，如樣本量較少，觀察周期偏短，基礎(chǔ)研究不足等，今后有必要對其遠期療效及藥效機制作進一步探討。